Приложение 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Реализация дополнительных
общеразвивающих программ"

Директору МБУ ДО "ДЮСШ N 1
Беловского муниципального района"
____________________________
(Ф.И.О. директора)от ____________________________
(Ф.И.О. заявителя/родителя, законного представителя)

Форма заявления

Прошу принять в МБУ ДО "ДЮСШ N 1 Беловского муниципального района" меня (моего (мою) сына (дочь)) __________________________________________________________

в спортивную секцию _____________________________________________________________ по спортивной подготовке по олимпийским видам спорта к тренеру-преподавателю _________________________________________________________________________________

Сведения о себе (о ребенке)

Дата рождения (число, месяц, год) ___________________________________________________

Данные паспорта или свидетельства о рождении _______________________________________

_________________________________________________________________________________

Копия свидетельства о рождении или паспорта прилагается.

Школа ______________________________ класс _____________________

Домашний адрес: Населенный пункт _________________________________________________

Улица _____________________________ дом ____________ кв. _____________

Сведения о родителях

ФИО ________________________________________________________________

Место работы, должность и телефон ________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Не возражаю против получения или сообщения МБУ ДО "ДЮСШ N 1 Беловского муниципального района" (652653, Кемеровская область, Беловский район, д. Ивановка, пер. Советский 1А, тел./факс (38452) 2-08-05) персональных данных обо мне и моем ребенке, а также о включении информации о персональных данных в общедоступные источники.

С Уставом и локальными нормативными актами учреждения ознакомлен:

Подпись _____________ ______________________

Дата "______" _________________________ 20 _____ год