Приложение 1. Ходатайство о разрешении принять почетное или специальное звание, награду или иной знак отличия иностранного государства, международной организации, политической партии, иного общественного объединения или другой организации

Приложение 1
к положению
о порядке принятия государственными
гражданскими служащими Томской
области, состоящими в штате Департамента
здравоохранения Томской области почетных
и специальных званий (кроме научных),
наград иностранных государств, международных
организаций, политических партий,
иных общественных объединений,
в том числе религиозных, и других организаций

Начальнику

Департамента здравоохранения

Томской области

________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

от ______________________________

______________________________

______________________________

(должность гражданского служащего,

наименование структурного подразделения,

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Ходатайство
о разрешении принять почетное или специальное звание, награду или иной знак отличия иностранного государства, международной организации, политической партии, иного общественного объединения или другой организации

Прошу разрешить мне принять

_________________________________________________________________________

(наименование почетного или специального звания, награды или иного знака отличия)

______________________________________________________________________

(за какие заслуги присвоено и кем, за какие заслуги награжден(а) и кем)

______________________________________________________________________

(дата и место предстоящего вручения документов к почётному или специальному званию,

награды или иного знака отличия)

Документы к почетному или специальному званию, награда и документы к ней, знак отличия и документы к нему (нужное подчеркнуть) _________________________

______________________________________________________________________

(наименование почетного или специального звания, награды или иного знака отличия) ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование документов к почетному или специальному званию, награде или иному знаку отличия)

сданы по акту приема-передачи от ____________ 20____ г. N _____ в отдел организационно-кадровой работы организационно-правового комитета Департамента здравоохранения Томской области.

_________________ 20___ г.	_______________	___________
	(подпись)	(расшифровка подписи)