Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 30 августа 2016 г. N 1877

Форма 1

В комиссию по проведению

конкурсного отбора стартующих

предпринимательских проектов

Заявление
на участие в конкурсном отборе стартующих предпринимательских проектов

1. Полное и (если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, или фамилия, имя и отчество (последнее - если имеется) индивидуального предпринимателя _________________________________________________

_________________________________________________________________________ _______

2. Юридический адрес ____________________________________________________________

(индекс, город, улица, дом, корпус, строение, офис, квартира)

3. Почтовый адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя _________________________________________________________________________ _______

(индекс, город, улица, дом, корпус, строение, офис, квартира)

4. Должность, Ф.И.О. руководителя _________________________________________________

_________________________________________________________________________ _______

4.1. Дата рождения индивидуального предпринимателя, учредителей юридического лица ________________________________________________

5. Паспортные данные индивидуального предпринимателя (руководителя заявителя) _________________ серия ______ N _______________________, выдан (орган) ___________________________________________________ _______ "__" __________ 20__ г.

6. Идентификационный номер налогоплательщика (юридического лица, индивидуального предпринимателя) (ИНН) _________________________________________________________

7. Код причины постановки на учет (КПП) для юридических лиц ________________________

8. Для индивидуального предпринимателя:

страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе персонифицированного учета Государственного учреждения - Управления Пенсионного фонда Российской Федерации городского округа закрытого административно-территориального образования Северск Томской области (СНИЛС)_______________________

Для юридического лица:

регистрационный номер страхователя в Государственном учреждении - Управлении Пенсионного фонда Российской Федерации городского округа закрытого административно-территориального образования Северск Томской области_______________________________

9. Банковские реквизиты _________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _______

10. Опыт заявителя в сфере реализации предпринимательского проекта (сроки, краткое описание)________________________________________________________________ _______

_________________________________________________________________________ _______

_________________________________________________________________________ _______

11. Наименование проекта, претендующего на получение субсидии:

_________________________________________________________________________ _______

_________________________________________________________________________ _______

_________________________________________________________________________ _______

12. Краткое описание проекта, претендующего на получение субсидии:

_________________________________________________________________________ _______

_________________________________________________________________________ _______

_________________________________________________________________________ _______

13. Код Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД), к которому относится деятельность в рамках реализации проекта, претендующего на получение субсидии: ___________________________________________________________

14. Место реализации предпринимательского проекта__________________________________

(индекс, город, улица, дом, корпус, строение, офис, квартира)

_________________________________________________________________________ _______

_________________________________________________________________________ _______

15. Контактные телефоны: рабочий ____________ сотовый _____________________________

сайт заявителя, предпринимательского проекта (при наличии) __________________________ E-mail: _________________________________________________________________________

16. Контактное лицо/лица _________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _______

17. Заявитель:

17.1. Является/не является субъектом малого и среднего предпринимательства в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ (нужное подчеркнуть).

17.2. Применяет систему налогообложения: упрощенная система налогообложения (УСНО), единый налог на вмененный доход (ЕНВД), патентная система налогообложения, единый сельскохозяйственный налог, общий режим налогообложения (нужное подчеркнуть).

17.3. Не находится/находится в состоянии реорганизации, ликвидации или процедуре, применяемой в деле о банкротстве (нужное подчеркнуть).

17.4. Не имеет/имеет задолженности по уплате налоговых платежей в бюджеты всех уровней и страховых взносов в государственные внебюджетные фонды (нужное подчеркнуть).

17.5. Не имеет/имеет задолженности по ранее предоставленным бюджетным средствам на возвратной основе (нужное подчеркнуть).

17.6. Ранее не получал/получал финансовую поддержку на возмещение затрат за счет средств бюджетов всех уровней (нужное подчеркнуть). В случае получения поддержки указать уровень бюджета и размер предоставленной субсидии (в рублях) ______________

_________________________________________________________________________ _______

17.7. Вложил или обязуется произвести вложение собственных денежных средств в реализацию проекта не менее 30% суммы запрашиваемой субсидии (в рублях) _________________________________________________________________________ ______,

в том числе вложил______________________________________________________________,

обязуюсь вложить ________________________________________________________________

17.8. Не имеет/имеет наемных работников в количестве _________ человек.

Установленный размер средней заработной платы наемным работникам на момент подачи заявки ______________ рублей.

18. Заявитель соответствует одному из требований подпункта 10 пункта 19 Положения о конкурсном отборе стартующих предпринимательских проектов, утвержденного постановлением Администрации ЗАТО Северск от 16.10.2014 N 2654, то есть учрежден гражданами Российской Федерации, соответствующими одному из нижеприведенных условий (нужное подчеркнуть):

18.1. До момента государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства был зарегистрирован в качестве безработного гражданина;

18.2. Является работником, находящимся под угрозой массового увольнения (установление неполного рабочего времени, временная приостановка работ, предоставление отпуска без сохранения заработной платы, мероприятия по высвобождению работников);

18.3. Является военнослужащим, уволенным в запас в связи с сокращением Вооруженных Сил Российской Федерации;

18.4. Является работником градообразующих организаций (АО "СХК" и его дочерних обществ).

18.5. Является физическим лицом в возрасте до 30 лет включительно;

18.6. Создан членом молодой семьи, имеющей детей, в том числе неполной молодой семьи, состоящей из 1 (одного) молодого родителя и 1 (одного) и более детей, при условии, что возраст каждого из супругов либо 1 (одного) родителя в неполной семье не превышает 35 лет, неполной семьи, многодетной семьи, семьи, воспитывающей детей-инвалидов.

18.7. Является субъектом малого и среднего предпринимательства, относящимся к социальному предпринимательству. Под социальным предпринимательством понимается социально ориентированная деятельность субъектов малого и среднего предпринимательства, направленная на решение социальных проблем, в том числе:

18.7.1. обеспечение занятости следующих категорий граждан при условии, что на момент подачи заявки и в течение реализации предпринимательского проекта среднесписочная численность указанных категорий граждан среди работников составляет не менее 50%, а доля в фонде оплаты труда - не менее 25%:

18.7.1.1. обеспечение занятости инвалидов;

18.7.1.2. обеспечение занятости женщин, имеющих детей в возрасте до 7 лет;

18.7.1.3. обеспечение занятости сирот, выпускников детских домов;

18.7.1.4. обеспечение занятости лиц, находящихся в трудной жизненной ситуации;

18.7.1.5. обеспечение занятости граждан пожилого возраста;

18.7.1.6. обеспечение занятости лиц, освобожденных из мест лишения свободы в течение 2 (двух) лет, предшествующих дате проведения конкурсного отбора;

18.7.2 предоставление услуг (производство товаров) в качестве основного вида деятельности по проекту в следующих сферах деятельности:

18.7.2.1. содействие профессиональной ориентации и трудоустройству, включая содействие самозанятости, социально незащищенным группам граждан;

18.7.2.2. социальное обслуживание социально незащищенных групп граждан и семей с детьми в области здравоохранения, физической культуры и массового спорта, проведение занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях;

18.7.2.3. организация социального туризма в части экскурсионно-познавательных туров для лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан;

18.7.2.4. оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, социальных, национальных, религиозных конфликтов беженцам и вынужденным переселенцам;

18.7.2.5. производство и (или) реализация медицинской техники, протезно-ортопедических изделий, а также технических средств, включая автомототранспорт, материалы, которые могут быть использованы исключительно для профилактики инвалидности или реабилитации инвалидов;

18.7.2.6. обеспечение культурно-просветительской деятельности (музеи, театры, школы-студии, музыкальные учреждения, творческие мастерские);

18.7.2.7. предоставление образовательных услуг лицам, относящимся к социально незащищенным группам граждан;

18.7.2.8. содействие вовлечению в социально активную деятельность лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан, а также лиц, освобожденных из мест лишения свободы, в течение 2 (двух) лет, предшествующих дате проведения конкурсного отбора, и лиц, страдающих наркоманией и алкоголизмом.

19. Объем запрашиваемой субсидии (в рублях) _______________________________________

20. Цели, на которые будет направлена субсидия ______________________________________

_________________________________________________________________________ _______

21. Срок окупаемости проекта _____________________________________________________

22. Срок реализации проекта _____________________________________, но не более 1 года.

Настоящим гарантирую, что вся информация, представленная в заявке на участие в Конкурсном отборе, достоверна.

Подтверждаю свое согласие с порядком проведения Конкурсного отбора, с внесением сведений о заявителе в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства-получателей муниципальной поддержки в случае признания заявителя победителем Конкурсного отбора.

Со всеми условиями проведения Конкурсного отбора ознакомлен, их понимаю и согласен с ними.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) _________________________________ /Ф.И.О./

(подпись)

"___" __________ 20__ год

М.П.