Приложение 2. Анкета кандидата в состав Общественного совета при Законодательной Думе Томской области

Информация об изменениях:

Постановлением Законодательной Думы Томской области от 21 февраля 2017 г. N 273 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к положению
об Общественном совете
при Законодательной Думе
Томской области

(с изменениями от 21 февраля 2017 г.)

Анкета
кандидата в состав Общественного совета при Законодательной Думе Томской области

1. ___________________________________________________________

(фамилия)

_____________________________________________________________

(имя)

_______________________________________________________________

(отчество)

2. ___._____________.____ г.р.	____________________________
(дата рождения)	(место рождения)

_________________________________________________________________________ __________________________________________

3. ____________________________________________________________

______________________________________________________________

(почтовый адрес для связи (с индексом), номер телефона, адрес электронной почты)

______________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

(гражданство)

5. ____________________________________________________________

______________________________________________________________

(паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________ ___________________________________________

6._______________________________________________________________________ ___________________________________________

(сведения о наличии/отсутствии судимости)

7. Сведения об образовании

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация

8. Сведения о наличии ученой степени, ученого звания

Год присуждения, присвоения	Сведения о соответствующем дипломе, аттестате	Научная специальность, отрасль науки

9. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

10. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах, рабочих группах при государственных органах и органах местного самоуправления

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

11. ___________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(награды, поощрения, а также дополнительная информация, которую кандидат желает сообщить о себе)

Подтверждаю:

1. Достоверность предоставленных сведений;

2. Отсутствие личной заинтересованности (конфликта интересов, связанного с осуществлением деятельности члена общественного совета);

3.		являюсь		не являюсь
членом общественного совета при ином органе государственной власти, государственном органе, органе местного самоуправления;

4. Не являюсь лицом, указанным в подпункте "г" пункта 9 Положения об Общественном совете при Законодательной Думе Томской области.

Даю согласие на проверку представленных мной сведений.

"___" ___________ 20__г.	_________	/ ___________ /
	(подпись)	(расшифровка)