Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе на предоставление гранта для поддержки творческих проектов в области культуры и искусства

Приложение 1
к Положению
"О конкурсе на предоставление гранта
для поддержки творческих проектов
в области культуры и искусства"

Номер заявки:___________________________

Заявка
на участие в конкурсе на предоставление гранта для поддержки творческих проектов в области культуры и искусства

1. Название проекта:

2. Название муниципального учреждения:

3. Фактический адрес муниципального учреждения- заявителя:

4. Телефон: Факс:

5. Электронная почта:

6. ФИО (отчество - при наличии) и должность руководителя муниципального учреждения:

7. ФИО (отчество - при наличии) руководителя проекта (контактный телефон):

8. Сроки реализации проекта (даты начала и окончания):

9. Сумма гранта, запрашиваемая на реализацию проекта:

Настоящим я подтверждаю достоверность предоставленной мною информации.

Руководитель творческого проекта

__________________________ /_______________________________/

Дата "____" ________________ г.

Руководитель муниципального учреждения

__________________________ /_______________________________/

М.П.

Дата "____" ________________ г.