Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в муниципальные образовательные
организации, реализующие основные
общеобразовательные программы начального общего,
основного общего, среднего общего образования"

Предлагаемая форма заявления

Директору МОУ ________________________

______________________________________

ФИО директора

от ___________________________________

ФИО заявителя (полностью)

______________________________________

Место жительства:

город ________________________________

улица ________________________________

дом ___________, квартира ____________

Заявление

Прошу принять меня ________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

в ____ класс ______________________________________________________________

указывается направление класса (группы)

с формой обучения (отметить):

- очная

- очно-заочная

- заочная

Сведения о поступающем:

Дата рождения: ______________ Место рождения: _____________________________

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации и места жительства: _____________________________________

___________________________________________________________________________

СНИЛС ____________________________________

Прибыл(а) из ______________________________________________________________

(города, села, района, школы, детского сада)

Окончил(а) __________ класс

Изучал(а) _______________________ язык

Тел.: ___________________________

E-mail: _________________________

С уставом образовательной организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации и основными образовательными программами ознакомлен(а)

подпись

К заявлению прилагаю следующие документы (отметить нужное):

- Документ, удостоверяющий личность

- Личное дело обучающегося

- Аттестат об основном общем образовании установленного образца (для получения среднего общего образования)

- Документ, содержащий информацию об успеваемости обучающегося в текущем учебном году (выписка из классного журнала с текущими отметками и результатами промежуточной аттестации), заверенный печатью образовательной организации, из которой выбыл обучающийся, и подписью ее руководителя (уполномоченного им лица)

- Иные документы (указать)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г.	___________________	(__________________________)
	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи)

Регистрация заявления:

Ф.И.О., должность лица, принявшего заявление:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер: __________ Дата регистрации: "___" _________ 20__ г.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

- Лично

- Посредством почтовой связи

- Посредством Единого портала