Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в муниципальные образовательные
организации, реализующие основные
общеобразовательные программы начального общего,
основного общего, среднего общего образования"

Предлагаемая форма заявления

Директору МОУ

_____________________________

_____________________________

ФИО директора от

_____________________________

ФИО заявителя (полностью)

_____________________________

Место жительства:

город _______________________

улица _______________________

дом ______, квартира ________

Заявление

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь, опекаемого) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

в ______ класс ____________________________________________________________

указывается направление класса (группы) с формой обучения (отметить):

- очная

- очно-заочная

- заочная

Сведения о поступающем:

Дата рождения: _____________ Место рождения: ______________________________

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации: ________________________________________________________

Адрес места жительства: ___________________________________________________

СНИЛС _____________________________________________________________________

Прибыл(а) из ______________________________________________________________

(города, села, района, школы, детского сада)

Окончил(а) ________ класс (при приеме в 1 класс не заполняется)

Изучал(а) ________________ язык (при приеме в 1 класс не заполняется)

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать: _____________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Адрес регистрации и места жительства: _____________________________________

Тел.: _______________ E-mail: _____________________________________________

Отец: _____________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Адрес регистрации и места жительства: _____________________________________

Тел.: _______________ E-mail: _____________________________________________

С уставом образовательной организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации и основными образовательными программами ознакомлен(а) ____________________

Подпись

К заявлению прилагаю следующие документы (отметить нужное):

- Документ, удостоверяющий личность ребенка

- Документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя) ребенка

- Аттестат об основном общем образовании установленного образца (для получения среднего общего образования)

- Рекомендации психолого-медико-педагогической комиссии - при подаче заявления родителями (законными представителями) детей с ограниченными возможностями здоровья

- Согласие родителей (законных представителей) на обучение по адаптированной основной общеобразовательной программе МОО - при подаче - заявления родителями (законными представителями) детей с ограниченными здоровья возможностями (оформляется в произвольной форме)

- Иные документы (указать)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г.	___________________	(______________________)
	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи)

Регистрация заявления:

Ф.И.О., должность лица, принявшего заявление:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер: _______ Дата регистрации: "___" ___________ 20__ г.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги прошу выдать (направить):

- Лично

- Посредством почтовой связи

- Посредством Единого портала