Приложение N 1. Акт осмотра здания, сооружения в целях оценки их технического состояния и надлежащего технического обслуживания на территории городского округа ЗАТО Северск

Приложение N 1

Акт N_____
осмотра здания, сооружения в целях оценки их технического состояния и надлежащего технического обслуживания на территории городского округа ЗАТО Северск

_____________________________________

_____________________________________

(наименование уполномоченного органа,

осуществляющего осмотр)

г. Северск "___"____________ 20__ года

Настоящий акт составлен _______________________________________________________

(должности, Ф.И.О. лиц, составивших акт)

____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

На основании распоряжения от __________________ N _______произведено обследование здания, сооружения, расположенного по адресу:

(нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

принадлежащего______________________________________________________________

(ФИО физического лица, индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица)

______________________________________________________________________________________________________

в присутствии: _______________________________________________________________

(ФИО лица, действующего от имени лица, ответственного за эксплуатацию здания, сооружения, с указанием должности или документа, подтверждающего его полномочия)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проверкой установлено: _______________________________________________________

(описание выявленных нарушений, в случае если нарушений не установлено, указывается "нарушений не выявлено")

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

С текстом акта ознакомлен(а)	_________________________________	_________________
	(ФИО)	(подпись)
Копию акта получил(а)	_____________________________	__________________
	(ФИО)	(подпись)

Подписи специалистов КАиГ, проводивших осмотр, лиц (экспертов), привлеченных к проведению осмотра:

_______________________________________________	________________
(должность, ФИО)	(подпись)
_______________________________________________	________________
(должность, ФИО)	(подпись)
_______________________________________________	________________
(должность, ФИО)	(подпись)