Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача порубочного билета и (или) разрешения
на пересадку деревьев и кустарников
на территории городского округа Стрежевой"

Предлагаемая форма заявления

Заместителю Мэра городского

округа Стрежевой

________________________________

от ________________________________

________________________________

(Ф.И.О.)

_______________________________,

(наименование юридического лица)

зарегистрированного(ой) по адресу:

________________________________

телефон: _______________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на пересадку деревьев и (или) кустарников на земельном участке по адресу

______________________________________________________________

(адрес (местонахождение земельного участка))

Причина пересадки зеленых насаждений

_____________________________________________________________

(строительство (реконструкция)

________________________________________________________________

объектов капитального строительства, санитарная рубка и реконструкция

_________________________________________________________________

зеленых насаждений, восстановление режима инсоляции и т.д.)

__________________________________________________________________

Право на пользование землей закреплено

__________________________________________________________________

(наименование документа на право

____________________________________________________________________

собственности, владения, пользования, распоряжения земельным участком)

Для информации сообщаю:

вид и количество зеленых насаждений __________________________________________

Срок проведения работ с _____________ 20__ г. по _____________ 20__ г.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

Способ выдачи результата услуги:

_____________________________________________________________________

(при личном обращении в орган местного самоуправления, при личном обращении в МФЦ, почтовым отправлением, в электронной форме)

_____________ 20__ г.	_______________	_______________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)