Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача порубочного билета и (или) разрешения
на пересадку деревьев и кустарников
на территории городского округа Стрежевой"

Предлагаемая форма заявления

Заместителю Мэра городского

округа Стрежевой

________________________________

от ________________________________

________________________________

(Ф.И.О.)

_______________________________,

(наименование юридического лица)

зарегистрированного (ой) по адресу:

________________________________

телефон: _______________________

Заявление

Прошу выдать порубочный билет на вырубку зеленых насаждений на земельном участке по адресу

________________________________________________________________

(адрес (местонахождение земельного участка))

Причина вырубки зеленых насаждений

________________________________________________________________

(строительство (реконструкция)

__________________________________________________________________________

объектов капитального строительства, санитарная рубка и реконструкция

____________________________________________________________________________

зеленых насаждений, восстановление режима инсоляции и т.д.)

_________________________________________________________________________

Право на пользование землей закреплено

__________________________________________________________________________

(наименование документа на право

___________________________________________________________________________

собственности, владения, пользования, распоряжения земельным участком)

Для информации сообщаю:

вид и количество зеленых насаждений

______________________________________________________________________

Срок проведения работ с ____________ 20__ г. по ____________ 20__ г.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.___________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________________

Способ выдачи результата услуги:

(при личном обращении в орган местного самоуправления, при личном обращении в МФЦ, почтовым отправлением, в электронной форме)

_____________ 20__ г.	_______________	_______________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)