Приложение N 5. Приказ о предоставлении государственной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту

Государственное учреждение Тульской области "_______________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _____________"

Приказ
N _____________ от "____" ______________ 20__ г.

О предоставлении государственной услуги

В соответствии с __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

реквизиты и наименование нормативных правовых актов, на основании которых гражданин принимается на полустационарное социальное обслуживание

Приказываю:

1. _________________________________________________________________________ _______

кому: наименование должности, фамилия и инициалы заведующих отделениями (других сотрудников)

на основании личных заявлений граждан и моего решения зачислить с ___________ по _________ на социальное обслуживание в полустационарной форме следующих граждан пожилого возраста и инвалидов:

в отделение _______________________________________________________________________

наименование отделения

____________________________________________________________________ _____________

фамилия, имя, отчество обслуживаемого

проживающего(ую) по адресу: ________________________________________________________,

домашний адрес

на условиях ______________________________________________________________________,

условия оплаты предоставления государственной услуги

в отделение ______________________________________________________________________

наименование отделения

____________________________________________________________________ _____________,

фамилия, имя, отчество обслуживаемого

проживающего(ую) по адресу: ________________________________________________________,

домашний адрес

на условиях ________________________________________________________________________

условия оплаты предоставления государственной услуги

2. Заведующим отделениями (сотрудникам) _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

фамилии, инициалы заведующих отделениями (сотрудников)

согласно договоров произвести взимание платы с граждан за социальные услуги по ведомости в первый день предоставления государственной услуги и осуществлять контроль качества предоставления социальных услуг.

3. Специалисту по кадрам (другому должностному лицу) _______________________ ознакомить с приказом под роспись заведующих отделениями (сотрудников) ________________________________.

фамилии, инициалы

Основание: решение руководителя Учреждения от ____________________ N _____________.

	Руководитель государственного учреждения Тульской области
	"
			"
					подпись, инициалы, фамилия

Согласовано:

______________________________________

______________________________________

______________________________________

должности, фамилии, инициалы, подписи

заместителя руководителя, специалистов

по правовым вопросам и кадрам

С приказом ознакомлены:

_______________________________

_______________________________

_______________________________

фамилии, инициалы, подписи заведующих отделениями (сотрудников)