Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства труда и социальной защиты Тульской области от 17 мая 2016 г. N 185-осн "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление социального обслуживания в полустационарной форме включая оказание социально-бытовых услуг, социально-медицинских услуг, социально-психологических услуг, социально-педагогических услуг, социально-трудовых услуг, социально-правовых услуг, услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов", в части организации работы по ее предоставлению взрослым получателям социальных услуг в центрах социального обслуживания населения..."
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Предоставление социального обслуживания в полустационарной форме включая оказание социально-бытовых услуг, социально-медицинских услуг, социально-психологических услуг, социально-педагогических услуг, социально-трудовых услуг, социально-правовых услуг, услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов", в части организации работы по ее предоставлению взрослым получателям социальных услуг в центрах социального обслуживания населения, в том числе комплексных
- Приложение N 1. Заявление о предоставлен и социальных услуг
Приложение N 1. Заявление о предоставлен и социальных услуг
Приложение N 1
к административному регламенту
В государственное учреждение Тульской области
"__________________________________
___________________________________"
от _________________________________
_____________________________________
___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
|
|
|
, |
|
, |
|
|
(дата рождения гражданина) |
|
(СНИЛС гражданина) |
|
______________________________________
______________________________________
_____________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
_______________________________________
_______________________________________,
(гражданство, сведения о месте проживания
(пребывания) на территории Российской Федерации
_______________________________________
(контактный телефон, e-mail (при наличии)
от1
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,
наименование государственного органа, органа
местного самоуправления, общественного объединения,
представляющих интересы гражданина,
_______________________________________
_______________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя, реквизиты
, подтверждающего личность представителя,
адрес места жительства, адрес нахождения
государственного органа, органа местного
самоуправления, общественного объединения)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания, оказываемые
____________________________________________________________________ _____
____________________________________________________________________ _____
(указывается форма социального обслуживания)
____________________________________________________________________ ______
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах:
____________________________________________________________________ ______
____________________________________________________________________ ______
____________________________________________________________________ ______
____________________________________________________________________ _____
(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их представления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам2:
____________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи:
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг3:
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"4 для включения в реестр получателей социальных услуг: (согласен/не согласен).
|
|
|
|
( |
|
) |
|
"____" __________________ г. |
|
|
(подпись) |
|
|
(Ф.И.О.) |
|
|
(дата заполнения заявления) |
1 Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
2 В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
3 Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"
4 Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 201 1, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.