Приложение 2. Заявление (запрос) о предоставлении информации об объекте (объектах) культурного наследия

Приложение 2
к административному регламенту

Главе администрации муниципального

образования Чернский район

__________________________________

от ________________________________

(Ф.И.О. заявителя, наименование

юридического лица)

__________________________________

(Адрес проживания, фактический адрес

для отправки корреспонденции)

__________________________________

Почтовый адрес (юридический адрес)

__________________________________

Контактный телефон:

Заявление (запрос)

Прошу предоставить информацию об объекте (объектах) культурного наследия, расположенного по адресу:

1. Наименование объекта.

2. Время возникновения или дата создания объекта, дата основных изменений (перестроек) данного объекта и (или) дата связанного с ним исторического события.

3. Местонахождение объекта.

4. Категория историко-культурного значения объекта.

5. Вид объекта.

6. Описание особенностей объекта, послуживших основаниями для включения его в реестр и подлежащих обязательному сохранению.

7. Описание границ территории объекта.

8. Орган государственной власти, принявший решение о включении объекта культурного наследия в реестр.

9. Номер и дата принятия решения органа государственной власти о включении объекта культурного наследия в реестр.

10. Фотографические изображения объекта.

Информация необходима для: __________________________________________________

Дата заполнения "_____"_______________20______г.

	Заявитель:
		(подпись)		(расшифровка подписи)

Главе администрации

муниципального образования Чернский район

_______________________________________

от _____________________________________

(Ф.И.О. заявителя, наименование

юридического лица)

_______________________________________

(Адрес проживания, фактический адрес

для отправки корреспонденции)

_______________________________________

Почтовый адрес (юридический адрес)

_______________________________________

Контактный телефон:

Заявление

Прошу предоставить сведения о наличии (или) отсутствии объектов культурного наследия, расположенных в пределах земельного участка площадью: ________м2 (площадь участка) с кадастровым номером:___________________________________________________________ (кадастровый номер участка в соответствии с выпиской из государственного кадастра недвижимости) расположенного по адресу:__________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ______________

(полный адрес места нахождения объекта недвижимости, в том числе: район, город, село, поселок, улица, номер дома, литера строения)

Приложение:

1. Копия кадастрового паспорта земельного участка (при наличии);

2. Ситуационная схема (план) расположения земельного участка.

____________________________

(дата подачи заявления)

Заявитель:______________________ ____________________ _________