Приложение N 1. Форма заявления о выдаче удостоверения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача гражданам удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС"

В государственное учреждение Тульской области "Управление

социальной защиты населения Тульской области" _________________

______________________________________________________________

от ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

______________________________________________________________

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона: ___________________________________

Паспорт: _____________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

______________________________________________________________

Дата рождения: ________________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: __________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в соответствии с Приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерства финансов Российской Федерации от 08.12.2006 N 727/831/165н "Об утверждении Порядка и условий оформления и выдачи гражданам удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС" ___________________________________________________________________.

Представлены следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ______

2. _________________________________________________________________________ ______

3. _________________________________________________________________________ ______

4. _________________________________________________________________________ ______

5. _________________________________________________________________________ ______

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

Согласен _______ (да/нет) на обработку, уточнение и передачу моих персональных данных в организации, реализующие мероприятия, связанные с вопросами моей социальной защиты, и только в этих целях. Цель обработки персональных данных: ведение баз данных, назначение (перерасчет) денежных выплат, обеспечение социальных прав и льгот в управлениях социальной защиты населения Тульской области, других видов социальной помощи.

Перечень персональных данных: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес, СНИЛС, категории ЕДВ, размер (компенсации), ЕДВ и других выплат, группа инвалидности.

Срок действия согласия: с "___" __________ 201__ г. бессрочно.

Порядок отзыва согласия: письменное заявление субъекта персональных данных или его законных представителей.

Дата подачи заявления ________________ Подпись заявителя ________________________

Заявление N _______________ и документы гр. _____________________________________

(рег. N заявл.)

принял
	(дата, подпись специалиста)
проверил
	(дата, подпись специалиста)