Приложение 3. Заявление о принятии в число учащихся школы для занятий по дополнительной предпрофессиональной общеобразовательной программе

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Реализация дополнительных
предпрофессиональных общеобразовательных программ"

Директору МАУ ДО

АДШИ им. К.М. Щедрина

Хижняченко П.В.

__________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя))

Заявление

Прошу принять в число учащихся школы для занятий по дополнительной предпрофессиональной общеобразовательной программе ______________________________________________________

моего ребенка (ФИО) __________________________________________________________

Дата и место рождения_________________________________________________________

Сведения о гражданстве________________________________________________________

Адрес фактического проживания_________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать (ФИО) __________________________________________________________________

Сведения о гражданстве_______________ Телефон ________________________________

Отец (ФИО) __________________________________________________________________

Сведения о гражданстве_______________ Телефон ________________________________

Медицинских противопоказаний для данного вида занятий нет, о чем свидетельствует представленная медицинская справка.

С Уставом МАУ ДО АДШИ им. К.М. Щедрина, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, с правилами приема и другими локальными актами, регламентирующими образовательную деятельность ДШИ ознакомлен(а).

На процедуру отбора для обучения по дополнительным предпрофессиональным общеобразовательным программам согласен(а).

В соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 ( в ред. 21.07.2014, с изм., доп., вступившими в силу от 01.09.2015) "О персональных данных", я ____________________________

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество)

действующий (ая) от себя и от имени своего(ей) несовершеннолетнего(ей)

____________________________________________________________________ __________

(степень родства, фамилия, имя, отчество ребенка)

(далее - "Обучающегося"), даю согласие МАУ ДО АДШИ им. К.М. Щедрина, расположенному по адресу: Тульская область, г. Алексин, ул. Мира, д. 17/13 (далее "Школа") на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу) способами, не противоречащими закону, моих персональных данных и данных моего ребенка, а именно фамилии, имени, отчества, даты рождения, места жительства, семейного положения, фото- и видео - материалов с участием моего ребенка и т.д.)

Обработка моих персональных данных, и обучающегося будет производиться с целью их предоставления в государственные органы управления и /или контроля, Министерство образования Тульской области, формирования базы данных АИС "Сетевой город", ведения (оформления) официального информационного сайта Школы, а также с целью предоставления обучающимся и /или их родителям (законным представителям) информации, связанной с учебной, культурно-просветительской и воспитательной работой Школы в электронном формате/доступе в сети Интернет, прочих средствах массовой информации, а также для оформления стендов в помещении Школы.

Настоящее соглашение в отношении обработки указанных данных действует на весь период действия договора между мной и Школой до момента его прекращения по любым основаниям.

Осведомлен(а) о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Школы по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку в администрацию Школы.

Дата ____________ Подпись родителя (законного представителя) _____________