Приложение 2. Акт обследования

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача справок о
наличии печного отопления"

Акт обследования

Дата:_______

По адресу:______________________________________________________

Комиссия в составе:______________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Произвела обследование:__________________________________________

По адресу:_______________________________________________________

Обследованием установлено:__________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Вывод комиссии:_____________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Подписи:____________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________