Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 3
к административному регламентупредоставления муниципальной услуги
"Оформление и выдача архивных справок,
архивных выписок и архивных копий"
Образец заполнения
анкеты-заявления
1. Фамилия, имя, отчество заявителя/наименование юридического лица
Иванов Иван Иванович
____________________________________________________________________ _______
2. Адрес, контактный телефон: Тульская обл., г. Суворов, ул. Тульская,
____________________________________________________________________ _______
д. 10, кв. 85 тел: 5-00-01
____________________________________________________________________ ________
3. Орган, для представления в который запрашивается справка (суд, органы местного самоуправления, органы кадастра, регистрационные органы, другое)
____________________________________________________________________ _______
(нужное подчеркнуть, другое указать)
4. Тематика запрашиваемой информации: переименование улицы
_____________________________________
5. Краткое содержание запроса (о работе, о зарплате, переименовании улицы, выделении земельного участка, предоставлении жилья, вводе в эксплуатацию объектов и др.)
О переименовании ул. Чадца в ул. Садовая г. Суворова
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
(нужное подчеркнуть, другое указать)
6. Вид, дата, номер запрашиваемого документа (постановления) и орган власти, которым он принят (утвержден) решение исполнительного комитета городского Совета
__________________________________
7. Дата события (хронологические рамки) 1980 - 1989 г.
_________________________________
8. Какими документами об интересующем факте (событии) располагаете и можете предъявить копии (решения органов исполнительной власти, решения судов, договора застройки и т.д.) свидетельство на право собственности на жилье
____________________________________________________________________ ________
(нужное подчеркнуть, другое указать)
9. Порядок направления ответа: по почте, личное получение
____________________________________________________________________ _______
(нужное подчеркнуть)
С условием оказания услуги согласен(на) "10" 06 2014 /Иванов И.И./
___________________________________
(дата, подпись)
Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.
Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
___________/__________
(подпись заявителя)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.