Приложение 3. Образец заполнения анкеты-заявления

Приложение 3
к административному регламентупредоставления муниципальной услуги
"Оформление и выдача архивных справок,
архивных выписок и архивных копий"

Образец заполнения
анкеты-заявления

1. Фамилия, имя, отчество заявителя/наименование юридического лица

Иванов Иван Иванович

____________________________________________________________________ _______

2. Адрес, контактный телефон: Тульская обл., г. Суворов, ул. Тульская,

____________________________________________________________________ _______

д. 10, кв. 85 тел: 5-00-01

____________________________________________________________________ ________

3. Орган, для представления в который запрашивается справка (суд, органы местного самоуправления, органы кадастра, регистрационные органы, другое)

____________________________________________________________________ _______

(нужное подчеркнуть, другое указать)

4. Тематика запрашиваемой информации: переименование улицы

_____________________________________

5. Краткое содержание запроса (о работе, о зарплате, переименовании улицы, выделении земельного участка, предоставлении жилья, вводе в эксплуатацию объектов и др.)

О переименовании ул. Чадца в ул. Садовая г. Суворова

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(нужное подчеркнуть, другое указать)

6. Вид, дата, номер запрашиваемого документа (постановления) и орган власти, которым он принят (утвержден) решение исполнительного комитета городского Совета

__________________________________

7. Дата события (хронологические рамки) 1980 - 1989 г.

_________________________________

8. Какими документами об интересующем факте (событии) располагаете и можете предъявить копии (решения органов исполнительной власти, решения судов, договора застройки и т.д.) свидетельство на право собственности на жилье

____________________________________________________________________ ________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

9. Порядок направления ответа: по почте, личное получение

____________________________________________________________________ _______

(нужное подчеркнуть)

С условием оказания услуги согласен(на) "10" 06 2014 /Иванов И.И./

___________________________________

(дата, подпись)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)