Приложение N 5. Анкета поручителя (залогодателя) (юридического лица) за субъект малого (среднего) предпринимательства - получателя финансовой поддержки

Приложение N 5
к Порядку
конкурсного отбора
субъектов малого и среднего
предпринимательства, которым
оказывается финансовая поддержка
в виде предоставления поручительств
Тульского областного гарантийного фонда
по кредитным договорам, договорам
о предоставлении банковской гарантии

В конкурсную комиссию по представлению средств бюджета Тульской области и средств, поступивших из федерального бюджета, для оказания финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства в виде предоставления поручительств Тульского областного гарантийного фонда по кредитным договорам, договорам о предоставлении банковской гарантии

Анкета поручителя (залогодателя)
(юридического лица) за субъект малого (среднего) предпринимательства - получателя финансовой поддержки

1. Информация о субъекте малого (среднего) предпринимательства - получателе финансовой поддержки
Наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства, которому предоставляется поручительство (залог)
2. Информация о поручителе (залогодателе)
Наименование организации
ИНН/ОГРН
Вид экономической деятельности (пример: производство бетонных изделий, торговля сантехникой)
Банковские реквизиты (указать все расчетные счета)
Адрес основного офиса	Индекс
Телефон, факс, сайт, e-mail
Фактический адрес/адреса ведения бизнеса	Индекс
Количество сотрудников
Среднемесячная зарплата на 1 сотрудника
Ведение бухгалтерского учета (контактное лицо, телефон)
Система налогообложения
Сумма уплаченных налогов и взносов за последний отчетный период (указать период, пример: 21 000 рублей за 3 квартал 2012 г., в том числе НДФЛ 1 000,00 рублей, страховые взносы в государственные внебюджетные фонды 2 615,00 рублей)
Среднемесячный объем продаж по каждому виду продукции или услуг

Сведения о руководителе организации

Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Паспортные данные	серия _____ N ________ , код подразделения, выдан "__" _________ г. Кем выдан
Отношение к воинской обязанности/для мужчин моложе 27 лет	Подлежу призыву на военную службу __/Имею отсрочку от призыва на военную службу / Освобожден от призыва на военную службу __/Пребываю в запасе___
Адрес регистрации	Индекс
Адрес фактического проживания	Индекс
Контактный телефон
Доля в уставном капитале
Наличие доли в иных ЮЛ

4. Сведения об учредителях:

4.1. Юридических лицах

N п/п	Наименование организации и ФИО руководителя и гл.бухгалтера	Доля в уставном капитале	ИНН, ОГРН	Место нахождения (адрес в соответствии с учредительными документами)	Фактический адрес	Наличие доли в иных ЮЛ	Наименование банков, в которых открыты счета
1
2

4.2. Физических лицах

N п/п	ФИО учредителей	Доля в уставном капитале	Паспортные данные (серия, N, кем и когда выдан)	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Наличие доли в иных ЮЛ
1
2

5. Информация о личном имуществе учредителей поручителя (залогодателя):

5.1. Недвижимость

Кому принадлежит имущество (ФИО)	Название объекта (дом, квартира, зем.участок, нежилое помещение)	Адрес объекта	Площадь объекта, ед.изм.	Рыночная стоимость объекта	Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/ арендатора)

5.2. Автотранспорт

Кому принадлежит имущество (ФИО)	Марка транспортного средства	Год выпуска	Рыночная стоимость	Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/ арендатора)

5.3. Прочее имущество

Кому принадлежит имущество (ФИО)	Название имущества (банковский вклад, ценные бумаги, оборудование, пр.)	Описание	Рыночная стоимость	Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/ арендатора)

6. Информация об имуществе поручителя (залогодателя)

6.1. Недвижимость

Название объекта (дом, квартира, зем.участок, нежилое помещение)	Адрес объекта	Площадь объекта, ед.изм.	Рыночная стоимость объекта	Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/ арендатора)

6.2. Автотранспорт

Марка транспортного средства	Год выпуска	Рыночная стоимость	Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/ арендатора)

6.3. Прочее имущество

Название имущества (банковский вклад, ценные бумаги, оборудование, пр.)	Описание	Рыночная стоимость	Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/ арендатора)

7. Информация об имуществе, предлагаемом в залог

N п/п	Наименование имущества	Место нахождения	Рыночная стоимость

8. Торговые, складские, производственные помещения по поручителю (залогодателю) и связанным лицам

N п/п	Наименование/вид имущества	Место нахождения	Площадь, ед. изм.	Правоустанавливающие документы на помещение (собственность, аренда)

9. Кредиторская задолженность

Наименование контрагента	Сумма	в т.ч. просроченная		с какого времени	Примечание
Задолженность перед поставщиками и подрядчиками
Авансы полученные
Прочие краткосрочные обязательства
Задолженность перед бюджетом
Задолженность перед персоналом
Задолженность по арендным платежам
Прочее (расшифровать)
Итого

10. Дебиторская задолженность

Наименование контрагента	Сумма	в т.ч. просроченная	с какого времени	Примечание
Задолженность покупателей
Авансы выданные
Прочее (расшифровать)
Итого

11. Информация о доходах/расходах за последние 12 месяцев

N п/п	Наименование статьи	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	Доходы
	Выручка от продаж
	Вложение собственных средств
	Кредиты, займы полученные
2	Расходы
	Закупка оборудования
	Аренда
	Транспортные расходы
	Реклама
	Расходные материалы
	Связь
	ФОТ (с начислениями)
	Возврат займов, кредитов
3	Прибыль (1-2)
4	Налоговые отчисления
5	Чистая прибыль (3-4)

12. Информация об обязательствах:

Наименование ЮЛ, ФИО ИП, физ. лица (учредителя ЮЛ, поручителя)	Наименование кредитора, займодавца, гаранта, лизингодателя, финансового агента	Лимит и валюта обязательства	Дата выдачи и погашения	Обеспечение	Остаток долга	Сумма ежемесячного платежа

13. Осуществляет ли Ваша организация деятельность, которая относится к сфере деятельности кредитных, страховых организаций, инвестиционных фондов, негосударственных пенсионных фондов, профессиональных участников рынка ценных бумаг, ломбардов? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).

14. Осуществляет ли Ваша организация предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса, производства и реализации подакцизных товаров, добычи и реализации полезных ископаемых? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).

15. Имеет ли Ваша организация просроченную кредиторскую задолженность? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).

16. Имеет ли Ваша организация просроченную задолженность перед бюджетом и внебюджетными фондами? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).

17. Имеет ли Ваша организация просроченную задолженность по заработной плате? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).

18. Получала ли Ваша организация поддержку, предусмотренную региональными, муниципальными программами развития субъектов малого и среднего предпринимательства, если да, то когда и до какого срока? ____________________________________________________________________

19. Существуют ли в отношении Вашей организации неудовлетворенные претензии со стороны государственных органов, а также со стороны других лиц:______________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(если да, то указать какие).

20. Данные о наличии незавершенного судебного разбирательства, а также о выполнении вступивших в законную силу судебных решений в отношении Вашей организации, ее руководства

21. Контактное лицо поручителя (залогодателя)

ФИО полностью, должность ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Мобильный телефон__________________________________________________________

Рабочий телефон_____________________________________________________________

Факс___________________________________________Сайт_________________ _______

Поручитель (залогодатель) выражает свое согласие (несогласие) _________________ (указать собственноручно) на предоставление данных в бюро кредитных историй.

Поручитель (залогодатель) выражает свое согласие (несогласие) _________________ (указать собственноручно) на запрос информации о кредитной истории субъекта малого (среднего) предпринимательства в бюро кредитных историй.

Поручитель (залогодатель) удостоверяет, что вышеуказанная информация является достоверной и может быть подтверждена, в случае необходимости документально.

Поручитель (залогодатель) выражает свое согласие на полную проверку достоверности вышеуказанных данных.

	Руководитель организации (залогодателя) (иное уполномоченное лицо)	_________________ (подпись)	(_________________________) (ФИО полностью)
	М.П. "__" ___________ 20 __ г.