Приложение N 3. Заявление о выдаче справки

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача справок о проживании,
нахождении населенного пункта,
предприятия (организации, учреждения)
в зоне с льготным социально-экономическим статусом
и (или) в зоне с правом на отселение"

Главе администрации

муниципального образования

Киреевский район

от________________________

(ФИО заявителя)

проживающего (щей) по адресу:

____________________________

____________________________

Тел. ________________________

Заявление

Прошу Вас выдать справку о ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________.

Приложение:

 документ, удостоверяющий личность (копия);

 свидетельство о рождении (копия);

 справка о регистрации по месту жительства

 выписка из домовой (похозяйственной) книги;

 архивная справка;

 документы, подтверждающие юридический и фактический адрес предприятия (организации, учреждения);

 доверенность (заверенная копия);

 иные документы _______________________________________________________

Дата _________________

________________ (подпись заявителя)