Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на ввод объекта в эксплуатацию"

В администрацию муниципального образования

Тепло-Огаревский район

(наименование органа местного самоуправления)

Сведения о заявителе (застройщике):

_____________________________________

_____________________________________

(полные Ф.И.О. физического лица (в том числе

физического лица, зарегистрированного

в качестве индивидуального предпринимателя),

полное наименование организации и

организационно-правовой формы

юридического лица)

в лице:

________________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного

уполномоченного лица, представителя

физического лица)

__________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

__________________________________________

(вид документа, серия, номер документа,

кем и когда выдан)

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

Сведения о государственной регистрации

юридического лица (индивидуального

предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ___________________________

ИНН _____________________________________

Контактная информация:

Телефон: __________________________________

Эл. почта: _________________________________

Адрес места нахождения (регистрации)

юридического лица/адрес места жительства

(регистрации) физического лица: _____________

__________________________________________

__________________________________________

Почтовый адрес: ___________________________

__________________________________________

Заявление
о предоставлении разрешения на ввод объекта в эксплуатацию
от "___" ______________ 20__ г.

В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прощу, предоставить разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:

наименование объекта: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

наименование этапа: _______________________________________________________________

площадь объекта: __________________________________________________________________

строительный адрес объекта (в соответствии с разрешением на строительство):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

полный (почтовый) адрес объекта: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

кадастровый номер земельного участка: _______________________________________________

При этом сообщаю:

Строительство осуществлялось на основании разрешения на строительство/реконструкцию N___, выданного "___" ______________ _______ г._________

(ненужное зачеркнуть)

____________________________________________________________________ ______________

(номер и дата выдачи, орган, выдавший разрешение)

Градостроительный план земельного участка (проект планировки территории и проект межевания территории):

N _________________________________________________________________________ _______

утвержденный "___" _________________ г. ____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(дата и номер документа об утверждении ГПЗУ, орган, его утвердивший)

Акт приемки объекта капитального строительства ______________________________________,

____________________________________________________________________ ______________

(номер и дата документа)

Документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и подписанный лицом, осуществляющим строительство ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, номер и дата документа)

Документы, подтверждающие соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства проектной документации. в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов и подписанные лицом, осуществляющим строительство в соответствии

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, номер и дата документа)

Документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства техническим условиям и подписанный представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(наименование, номер и дата документа)

Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного объекта капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию земельного участка и подписанная лицом, осуществляющим строительство

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, номер и дата документа)

Документ, подтверждающий заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, номер и дата документа)

Заключение органа государственного строительного надзора (в случае если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора и иных уполномоченных органов) о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, заключения государственного экологического контроля в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, Тульской области

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(номер и дата документа)

Технический план, подготовленный в соответствии с требованиями ст. 41 Федерального закона "О государственном кадастре недвижимости"

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(кем и когда выдан)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе;

- направить в форме электронного документа в личный кабинет Портала государственных и муниципальных услуг Тульской области.

Приложение:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Застройщик _______________________________________________________________________

(наименование, должность юридического лица)

	______________________________________/____________________________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)
	(место печати)

	_______________________	____________________/________________________
	(дата)	(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

____________/_____________

(подпись заявителя)