Приложение 4. Заявление о зачислении ребенка в лагерь с дневным пребыванием детей

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное время"

Директору _______________________________

(наименование учреждения)

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество директора)

________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

паспорт серия _________ номер ___________

кем выдан _______________________________

дата выдачи ____________________________,

проживающего(ей) по адресу: ____________,

контактный телефон: _____________________

Заявление

Прошу зачислить моего ребенка

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество ребенка)

__________________ года рождения, проживающего по адресу: _________________

(дата рождения)

____________________________________________________________________ _____,

учащегося _________ класса _______________ школы в лагерь с дневным

пребыванием (лагерь труда и отдыха)детей на период с ___________ по _________.

Дополнительные сведения: _________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона РФ от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных.

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу); обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

_______________________	____________________________
(дата)	(подпись заявителя)