Приложение 5. Заявление о зачислении ребенка в группу для участия в многодневном походе

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное время"

Директору _______________________________

(наименование учреждения)

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество директора)

________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

паспорт серия _________ номер ___________

кем выдан _______________________________

дата выдачи ____________________________,

проживающего(ей) по адресу: ____________,

контактный телефон: _____________________

Заявление

Прошу зачислить моего ребенка ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

__________________ года рождения, проживающего по адресу: _________________

(дата рождения)

____________________________________________________________________ _____,

учащегося _________________ класса ____________________ школы в группу для

участия в походе (палаточном лагере) по маршруту

__________________________________________ на ____________ календарных дней

с _______________ по ________________.

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона РФ от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных.

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу); обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Дополнительные сведения: __________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

__________________________	___________________________________
(дата)	(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________