Приложение N 3. Заявление на заключение договора аренды движимого имущества (или сооружений) муниципального образования Тепло-Огаревский район

Приложение N 3
к Административному регламенту

Образец заявления

	Главе администрации муниципального образования Тепло-Огаревский район
	(Ф.И.О./ наименование организации
	(юридического лица,
	проживающего по адресу: (для
	физических лиц);
	юридический адрес: (для юридических
	лиц)

Заявление
на заключение договора аренды движимого имущества
(или сооружений) муниципального образования Тепло-Огаревский район*

Фамилия Имя Отчество (физического лица) или наименование организации (юридического лица)

в лице__________________________________________________________________________, (должность, Фамилия Имя Отчество) действующего на основании________________________________________________________

Организационно - правовая форма:

Адрес физического или

Индекс:

юридического лица:

Город:

ул., пл., просп., пер., пр., д., стр., кв., оф.

Телефон

Факс

Регистрационный номер юридического или физического лица:

N

дата:

Паспорт:

серия:

N

дата:

Выдан (когда, кем):

Дата рождения: Место рождения:

ИНН арендатора:

Расчетный счет:

В банке:

БИК:

Прошу предоставить в аренду:

на срок

по адресу (для сооружения):

для использования в целях:

Прошу корреспонденцию направлять по адресу:

Заполняется в случае заключения договора аренды с субъектами малого или среднего предпринимательства (субъектами МиСП), за исключением субъектов МиСП, указанных в ч. 3 ст. 14 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", и субъектов МиСП, осуществляющих добычу и переработку полезных ископаемых (кроме общераспространенных полезных ископаемых)

Подтверждаю свое соответствие условиям, установленным ст.4 Федерального закона от 24.07.2007 N209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", и сообщаю:

- средняя численность работников за 20__ г. составила______ чел.

- выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС за 20___ г. составила _______ тыс.руб.

- балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за 20___ г. составила _____тыс.руб.

Сведения, подтверждающие право на осуществление видов деятельности, требующих специального разрешения, если осуществляются виды деятельности, требующие в соответствии с законодательством Российской Федерации специального разрешения ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

(Фамилия имя отчество, должность) (подпись)

дата " " 20___ год. М.П.

* Примечание: Заполняется на русском языке, разборчиво, исправлений и подчисток не допускается!