Приложение 1. Заявление на получение разрешения на осуществления земляных работ

Приложение 1
к административному регламенту
о предоставлении муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

Администрация МО одоевский район

Заявление
на получение разрешения на осуществления земляных работ

р.п. Одоев

"___" _________ 201___ г.

Заказчик (юридическое лицо) ________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес: _____________________________________________________________________

_________________________________ тел. _____________________________________

ИНН ______________ расч. счет ______________________________________________

Банк ______________________________________________________________________

БИК ________________ корсчет _______________________________________________

М.П.

Заказчик (физическое лицо) __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес постоянного места жительства _____________________, тел. _______________

Паспорт: серия _____ N _________, дата выдачи "_____" ____________ __________г.

кем выдан ________________________________________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия _______________________

N _________, дата выдачи _________, кем выдано _____________________________

ИНН ____________________________________________________________________

Объект и его назначение ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

адрес ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(указать улицу и номер близлежащего здания, по месту проведения работ)

Проект N ____________ разработан __________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других видов работ:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Вид работ: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) _________________ кв. м; газон _______________ кв. м;

грунт ______________ кв. м; бордюр (поребрик) ________________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ:

с "___" __________201__ г. по "____" ____________ 201___ г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую выполнение исполнительной съемки места прохождения сетей с нанесением данных на планшеты (для юридических лиц), восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к ней территории. Об административной ответственности предупрежден.

"____" ______ 201___ г. __________________________________________

(подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)

М.П.

Подрядчик (юридическое лицо) _____________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес ___________________________________________________________________

____________________________________________ тел. ________________________

Лицензия N _________ от ___________ действительна до _______________________

ИНН _____________________ расчетный счет ________________________________

Банк _____________________________________________________