Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Порядку
предоставления дополнительных мер
социальной поддержки инвалидам
I и II группы с нарушением функций
опорно-двигательного аппарата, семьям,
имеющим детей-инвалидов с нарушением
функций опорно-двигательного аппарата

Директору государственного учреждения Тульской области

"Управление социальной защиты населения Тульской области" _________________________________________

от гражданина(ки) ________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу _______________

(почтовый адрес)

_________________________________________,

_________________________________________

(номер телефона)

Заполняется при подаче заявления представителем

представитель ____________________________,

(Ф.И.О.)

паспорт _________________________________,

(серия и номер паспорта,

_________________________________________,

кем и когда выдан паспорт)

проживающий по адресу ___________________

_________________________________________

(адрес регистрации)

реквизиты доверенности или иного документа,

подтверждающего полномочия представителя

_________________________________________

Заявление

Прошу предоставить дополнительные меры социальной поддержки, предусмотренные постановлением правительства Тульской области от _____________ N ______ "_______________________________________" и перечислить единовременную денежную выплату и социальную (материальную) помощь на лицевой счет ______________________________

__________________________________________________________________

(реквизиты банка и номер лицевого счета заявителя)

С условиями предоставления мер социальной поддержки ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

Приложение:

1)_____________

2)_____________

3)_____________

и т.д.

	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)