Приложение 2. Заявление (для физических лиц) о предоставлении информации о приватизированном ранее объекте недвижимого имущества

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление сведений о ранее
приватизированном имуществе"

Образец

Главе администрации муниципального

образования Белевский район

_________________________________

Заявление (для физических лиц)
о предоставлении информации о приватизированном
ранее объекте недвижимого имущества

Сведения о физическом лице, запрашивающем информацию
Фамилия
Имя
Отчество
Документ, удостоверяющий личность	наименование ________________________________
	серия ________________	номер _______________
	выдан _______________________________________
	дата выдачи __________________________________

Сведения о регистрации физического лица по месту жительства
Область
Район
Населенный пункт
Улица
Дом		корпус				квартира
Почтовый адрес для направления информации
Почтовый индекс
Область
Район
Населенный пункт
Улица
Дом		корпус			квартира

 Контактный телефон: ___________________________

Сведения о приватизированном ранее объекте недвижимого имущества, информация по которому запрашивается
Вид
Наименование
Кадастровый (условный) номер		Указывается при его наличии
Местонахождение (адрес)
Область
Район
Населенный пункт
Улица
Дом
Корпус
Литера
Помещение
Иное описание местоположения
Цель получения информации

Информацию следует:	выдать на руки,	отправить по почте
(ненужное зачеркнуть)

_____________________________________________

(собственноручная подпись физического лица)

Доверенность представителя заявителя: __________________________________________

(номер, дата)

Дата подачи заявления "_____" _____________20___ г.

Оборотная сторона

заявления

Письменное согласие
субъекта персональных данных
на обработку персональных данных

Я, (субъект персональных данных)_____________________________________________

____________________________________________________________________ _________,

(фамилия, имя, отчество)

Проживающий(ая) по адресу:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

документ, удостоверяющий личность:_____________________________________________

____________________________________________________________________ _________,

(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

Я, (представитель субъекта персональных данных)_______________________________

____________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество)

_____________ серия _________ N ___________выдан______________________________

(реквизиты основного документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ _________,

проживающий(ая) по адресу

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ________,

являясь законным представителем субъекта персональных данных,

____________________________________________________________________ _________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

на основании _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ, в целях заключения договоров купли-продажи муниципального имущества даю согласие администрации муниципального образования Белевский район и его структурным подразделениям, находящемуся по адресу: Тульская область, г. Белев, пл.Октября, д. 3, на обработку моих персональных данных, а именно: ФИО, паспортные данные, адрес проживания, мобильный телефон.

Предусматривается как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка моих персональных данных.

Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию, хранение в автоматизированной системе обработки информации.

Я утверждаю, что ознакомлен с документами организации, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а так же с моими правами и обязанностями в этой области.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано в любое время на основании моего письменного заявления.

"___"______________ ____ г	__________________________________________________________
	(подпись и расшифровка подписи субъекта персональных данных)

 Заявление(для юридических лиц)
о предоставлении информации о приватизированном
ранее объекте недвижимого имущества

Сведения о юридическом лице, запрашивающем информацию
Полное наименование юридического лица  (по уставу)
Сведения о регистрации юридического лица
Юридический адрес
Область
Район
Населенный пункт
Улица
Дом		корпус				квартира
Почтовый адрес для направления информации
Почтовый индекс
Область
Район
Населенный пункт
Улица
Дом		корпус				квартира

 Контактный телефон: ___________________________

Факс: _________________________________________

Сведения о приватизированном ранее объекте недвижимого имущества, информация по которому запрашивается
Вид
Наименование
Кадастровый (условный) номер		Указывается при его наличии
Местонахождение (адрес)
Область
Район
Населенный пункт
Улица
Дом
Корпус
Литера
Помещение
Иное описание местоположения

Цель получения информации

Информацию следует:	выдать на руки,	отправить по почте
(ненужное зачеркнуть)

Руководитель	______________________	______________	_____________________
	(наименование юрлица)	(подпись)	(расшифровка  подписи)

М.П.

Доверенность представителя заявителя: __________________________________________

Дата подачи заявления "_____" _____________20___ г.