Приложение 1. Заявка на получение ордера (разрешения) на производство земляных работ на территории Арсеньевского района

Приложение 1
к административному регламенту

Заявка
на получение ордера (разрешения) на производство
земляных работ на территории Арсеньевского района

____________________

"___" ______________ 20__ г.

Заказчик (юридическое лицо) _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес: _________________________________________________________________________ ___

_____________________________________ тел. _________________________________________

ИНН ____________________ расч. счет ________________________________________________

Банк _________________________________________________________________________ _____

БИК ______________________ корсчет _________________________________________________

М.П.

Объект и его назначение: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Адрес:______________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ ______________

(указать улицы, на которых будут производиться работы)

Проект N ___________ разработан ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других видов работ:___________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ______________

Вид работ: _________________________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж ,некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

____________________________________________________________________ ______________

Элементы благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) ________ кв. м; газон _________ кв. м;

грунт ______________ кв. м; бордюр ________________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "____" __________________ 20 г. по "____" __________________ 20 г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние

благоустройства на объекте и прилегающей к ней территории. Об административной ответственности предупрежден.

"____" _____________ 20 _ г. __________________________________________

(подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)

М.П.

Заявка
на получение ордера (разрешения) на производство
земляных работ на территории Арсеньевского района

____________________

"___" ______________ 20 г.

Заказчик (физическое лицо) __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес регистрации: _________________________________________________________________,

контактный тел. ____________________________________________________________________

Паспорт: серия _______ N _____________, дата выдачи __________________________________

кем выдан _________________________________________________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ________________________________

N _________, дата выдачи _____________, кем выдано __________________________________

ИНН _________________________________________________________________________ ____.

Объект и его назначение: ____________________________________________________________

Адрес:______________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ ______________

(указать улицы, на которых будут производиться работы)

Проект N ___________ разработан ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других видов работ:___________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ______________

Вид работ: ________________________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж ,некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

____________________________________________________________________ ______________

Элементы благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) ________ кв. м; газон _________ кв. м;

грунт ______________ кв. м; бордюр ________________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "____" __________________ 20___г. по "____" __________________ 20___г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние

благоустройства на объекте и прилегающей к ней территории. Об административной ответственности предупрежден.

"____" _____________ 20___ г. __________________________________________

(подпись заказчика, Ф.И.О.)