Приложение 3. Представление к поощрению граждан Благодарностью главы администрации Щекинского района

Приложение 3
к Положению
о Благодарности главы
администрации
Щекинского района

Представление
к поощрению граждан
Благодарностью главы администрации Щекинского района

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

2. Должность, место работы ___________________________________________________

(полное наименование организации)

____________________________________________________________________ ________

3. Дата рождения _____________________________________________________________

(число, месяц, год)

4.Образование, специальность__________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

5. Стаж работы в отрасли __________лет

6. Стаж работы в данной организации ___________ лет

7. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к поощрению (конкретные достижения и вклад в развитие промышленности, сельского хозяйства, науки, образования, здравоохранения, культуры и других сфер трудовой и общественной деятельности)____________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

8. Государственные награды, награды Тульской области, Щекинского района, иные награды, формы поощрения (за последние два года с указанием конкретной даты награждения или поощрения):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

9.Предлагаемая формулировка текста поощрения ______________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Руководитель организации, предприятия, учреждения и т.д.	_____________________		_____________________
	(подпись)		(Ф.И.О.)
М.П.
"___" _____________ 20___ г.