Приложение N 2. Акт обследования жилого помещения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача справки о наличии
печного отопления"

Акт
обследования жилого помещения

по адресу:______________________________________________

_______________________________________________________

по вопросу:_____________________________________________

_____________________________________________

г. Кимовск

от ____________ 201_ г.

Мы, нижеподписавшиеся, комиссия в составе:_________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

в присутствии______________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _____________

провели обследование_____________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _____________

При обследовании установлено следующее:___________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Заключение:_________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Подписи :