Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги для физических лиц

Приложение 1
к административному регламенту

Главе администрации

муниципального образования

Чернский район

_____________________________________

от  ___________________________________

(ФИО)

адрес прописки:_______________________

_____________________________________

адрес проживания: ____________________

паспортные данные:____________________

____________________________________  

ИНН_________________________________

(для индивидуальных предпринимателей)

ОГРНИП______________________________

(для индивидуальных предпринимателей)

Телефон, эл.почта______________________

Заявление

Прошу прекратить право безвозмездного пользования земельным участком с кадастровым номером _______________, используемого по договору безвозмездного пользования земельного участка N ________ от __________, в связи с ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

*Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по почтовому адресу, направить в электронной форме (нужное подчеркнуть).

_________________________________________	_________________________________________
Дата	Подпись

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)