Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации муниципального образования Плавский район Тульской области от 1 февраля 2017 г. N 57 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выдача справок и выписок из домовой книги"
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Выдача справок и выписок из домовой книги"
- Приложение N 3. Формы справок
Приложение N 3. Формы справок
Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача справок и выписок из
домовой книги"
Формы справок
Справка
с места жительства
Справка с места жительства и о составе семьи
Тульская область
Муниципальное образование
Плавский район
Администрация
г. Плавск, ул. Коммунаров, 43
Тел. 2-24-04, факс 2-23-41
mail: ased_mo_plavsk@tularegion.ru
от _________________ N _____
На N _______________________
выдана ________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
____________________________________________________________________ __,
прожив.: Тульская область, город Плавск,
ул. ___________________________________, дом ____, кв. __________________,
администрацией муниципального образования Плавский район в том, что он(а) зарегистрирован(а) по вышеуказанному адресу
с ________________ по настоящее время
____________________________________________________________________ __
____________________________________________________________________ __
____________________________________________________________________ __
Основание: ___________________________________________________________
Справка выдана для предъявления: по месту требования
Начальник отделения
ГБУ ТО МФЦ" N 19 в г. Плавске ____________________
(подпись)
Справка
о проживании на момент смерти
Тульская область
Муниципальное образование
Плавский район
Администрация
г. Плавск, ул. Коммунаров, 43
Тел. 2-24-04, факс 2-23-41
mail: ased_mo_plavsk@tularegion.ru
от _________________ N _____
На N _______________________
Справка
выдана администрацией муниципального образования Плавский район в том, что
умерший(ая) ____________________________
по день смерти __________________________
проживал(а) с____________________________
________________________________________
по адресу: Тульская область, город Плавск, ул., д.
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Основание: __________________________________________
Справка выдана для предъявления: по месту требования
Начальник отделения
ГБУ ТО МФЦ" N 19 в г. Плавске ____________________
(подпись)
Справка о зарегистрированных по адресу
Тульская область
Муниципальное образование
Плавский район
Администрация
г. Плавск, ул. Коммунаров, 43
Тел. 2-24-04, факс 2-23-41
mail: ased_mo_plavsk@tularegion.ru
от _________________ N _____
На N _______________________
Справка
выдана _______________________________,
прожив.: Тульская область, город Плавск,
ул. _______________, дом _____, кв. __________,
администрацией муниципального образования Плавский
в том, что в кв. ______ дома N по ул. _____________________ г. Плавска Тульской области
зарегистрированы:
____________________________________________________________________ ___
____________________________________________________________________ ___
Основание: ____________________________________________________________
Справка выдана для предъявления: по месту требования
Начальник отделения
ГБУ ТО МФЦ" N 19 в г. Плавске ____________________
(подпись)
Справка
об отсутствии зарегистрированных по адресу
Тульская область
Муниципальное образование
Плавский район
Администрация
г. Плавск, ул. Коммунаров, 43
Тел. 2-24-04, факс 2-23-41
mail: ased_mo_plavsk@tularegion.ru
от _________________ N _____
На N _______________________
Справка
выдана _______________________________,
прожив.: Тульская область, город Плавск,
ул. ____________, дом ______, кв. _____
администрацией муниципального образования Плавский, в том, что
в доме N ___________ по ул. _____________________ г. Плавска Тульской области
по состоянию года никто на ________________________________________________
на регистрационном учете не состоит.
Основание: ______________________________________________________________
Справка выдана для предъявления: по месту требования
Начальник отделения
ГБУ ТО МФЦ" N 19 в г. Плавске ____________________
(подпись)
Справка
снявшимся с регистрационного учета в городе Плавске
о времени проживания в зоне с правом на отселение
Тульская область
Муниципальное образование
Плавский район
Администрация
г. Плавск, ул. Коммунаров, 43
Тел. 2-24-04, факс 2-23-41
mail: ased_mo_plavsk@tularegion.ru
от _________________ N _____
На N _______________________
Справка
выдана __________________________________________________________
(Ф.И.О.)
администрацией муниципального образования Плавский район в том, что
он(а) с _______________________________
по ____________________________________
был(а) зарегистрирован(а) по адресу: Тульская область, город Плавск,
ул. ____________, дом ______, кв. _____
Город Плавск Тульской области отнесен к зоне проживания с правом на отселение (Постановление Правительства РФ от 08.10.2015 N 1074) в связи с радиоактивным загрязнением территории вследствие катастрофы 26 апреля 1986 года на Чернобыльской АЭС (плотность загрязнения почв цезием-137 от 5 до 15 Ки/км2).
Основание: ____________________________________________________________
Справка выдана для предъявления: по месту требования
Начальник отделения
ГБУ ТО МФЦ" N 19 в г. Плавске ____________________
(подпись)
Тульская область
Муниципальное образование
Плавский район
Администрация
г. Плавск, ул. Коммунаров, 43
Тел. 2-24-04, факс 2-23-41
mail: ased_mo_plavsk@tularegion.ru
от _________________ N _____
На N _______________________
Выписка
из домовой книги
|
N |
Фамилия, имя, отчество, в т. ч. детей до 14-летнего возраста, место рождения (республика, край, область, округ, район, город, пгт, село, деревня, аул, кишлак) |
Дата и год рождения |
Отметка о постановке на воинский учет (для военнообязанных) |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дом N по ул. города Плавска
|
Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, когда и каким органом, учреждением выдан) |
Отметки о регистрации по месту жительства и дата |
Отметки снятии с регистрационного учета по месту жительства и дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начальник отделения
ГБУ ТО МФЦ" N 19
в г. Плавске ________________
подпись