Приложение 3. Акт обследования помещения

Приложение 3
к административному регламенту

Акт обследования помещения

N ________________________ _______________________________________

(дата)

__________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования

населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

_________________________________________________________________,

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной

власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения

о созыве комиссии)

в составе председателя ___________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ____________________

__________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

наименование организации и занимаемая должность -

для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения _________________

_________________________________________________________________.

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода

в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований ____________________________________________________________

_________________________________________________________________.

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Заключение межведомственной комиссии по результатам

обследования помещения ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и

специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

	Председатель межведомственной комиссии
	(подпись)		(ф.и.о.)
	Члены межведомственной комиссии
	(подпись)		(ф.и.о.)
	(подпись)		(ф.и.о.)
	(подпись)		(ф.и.о.)
	(подпись)		(ф.и.о.)