Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства, садоводства, дачного хозяйства, для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

Приложение N 2
к Административному регламенту

В администрацию муниципального

образования Каменский район

от__________________________________________

____________________________________________

(Ф.И.О. гражданина в родительном падеже)

Проживающего по адресу:______________________

_____________________________________________

_____________________________________________

серия___________номер___________выдан________

_____________________________________________

(данные паспорта)

_____________________________________________

(Контактный телефон)

Заявление
о предоставлении земельного участка для
индивидуального жилищного строительства, ведения личного
подсобного хозяйства, садоводства, дачного хозяйства, для
осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

Прошу предоставить земельный участок в ___________________________________________

(собственность/аренду)

для _________________________________________________________________________ ___,

(индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства, садоводства, дачного хозяйства, для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности)

основание предоставления земельного участка без проведения торгов___________

(п. 2 ст. 39.3, п. 2 ст. 39.6 ЗК РФ)

1. Кадастровый номер земельного участка _______________________________.

2. Площадь земельного участка в соответствии с кадастровым паспортом _____.

3. Местоположение земельного участка в соответствии с кадастровым паспортом

____________________________________________________________________ __.

4. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения __________ N _______ (при наличии).

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1. ___________________

2. ___________________

Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить почтовым отправлением, направить в электронной форме (нужное подчеркнуть).

		/
	(дата)		(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)