Приложение 2. Заявление о предоставлении места для захоронения и разрешении на погребение с возможностью установки надмогильного сооружения

Приложение 2
к Положению
об организации похоронного дела,
содержании мест погребения и кладбищ
на территории муниципального образования Узловский район

___________________________________

наименование уполномоченного органами

___________________________________

ФИО руководителя

от _________________________________

ФИО заявителя

___________________________________

документ, удостоверяющий личность, серия, номер

___________________________________

дата выдачи, орган выдавший документ

проживающего по адресу _____________

___________________________________

Контактный телефон _________________

заявление

Прошу ______________________________________________________________

нужное вписать

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

- предоставить место для захоронения и разрешение на погребение с возможностью установки надмогильного сооружения;

- предоставить разрешение на перезахоронение останков умершего или изъятие урн с прахом,

- предоставить разрешение на эксгумацию останков умершего;

- согласовать установку надмогильного сооружения.

Ф.И.О умершего _______________________________________________________

дата смерти (если она известна) __________________________________________

наименование (если имеется) и /или адрес места расположения (если имеется) общественного, вероисповедального кладбища __________________________________________________

вид погребения умершего (тело в гробу, урна с прахом) ______________________

	дата		подпись		расшифровка подписи

Приложение:

- копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

- копия документа о смерти по установленной форме, выдаваемой органом ЗАГС,

- копия документа, подтверждающего кремацию тела умершего (при погребении урны с прахом).