Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту

Главе администрации муниципального образования

от ________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование,

организационно-правовая форма, сведения

о государственной регистрации;

для физических лиц - фамилия, имя, отчество,

паспортные данные: серия номер, кем и когда выдан)

Адрес заявителя: ______________________________________

( адрес - место нахождения юр. лица;

место регистрации физического лица и

место фактического проживания)

Контактный телефон (факс) заявителя _____________________

Иные сведения о заявителе _____________________________

(для юр лиц и индивидуальных предпринимателей:

ИНН, ОГРНЮЛ, ОКВЭД; для физ. лиц - ИНН при наличии)

Заявление

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка (или объекта капитального строительства)______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

"указать условно разрешенный вид использования "

____________________________________________________________________ ______________

с кадастровым номером _________________________, площадью ______ кв.м.,

расположенным по адресу:__________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

По правилам землепользования и застройки земельный участок расположен в зоне _________

____________________________________________________________________ ______________

"указать наименование зоны застройки, утвержденной Правилами землепользования и застройки"

Указать перечень прилагаемых документов:

1___________________________________________________________________ ______________

2___________________________________________________________________ ______________

3___________________________________________________________________ ______________

	(подпись)		(дата)