Приложение N 3. Заявление о приеме в государственное общеобразовательное учреждение, реализующее основную общеобразовательную программу начального общего, основного общего, среднего общего образования

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в муниципальные
общеобразовательные учреждения,
реализующие основные общеобразовательные
программы начального общего, основного общего,
среднего общего образования"

Обращение
_____________-____/___________________

Заявление
о приеме в государственное общеобразовательное
учреждение, реализующее основную общеобразовательную
программу начального общего, основного общего,
среднего общего образования (далее - МОУ).

Прошу принять моего ребенка в МОУ и сообщаю следующие сведения:

1. Сведения о ребенке

1.1. Фамилия: ________________________________________________________

1.2. Имя:_____________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии): ____________________________________________

1.4. Дата рождения: ___________________________________________________

1.5. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

1.5.1. Серия: _________________________________________________________

1.5.2. Номер: _________________________________________________________

2. Сведения о заявителе

2.1. Фамилия: ________________________________________________________

2.2. Имя: ____________________________________________________________

2.3. Отчество (при наличии): ____________________________________________

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух)

3.1. Почта (адрес проживания): __________________________________________

3.2. Телефонный звонок (номер телефона): ________________________________

3.3. Электронная почта (E-mail): _________________________________________

4. Право на вне-/первоочередное предоставление места для ребенка в МОУ

(подтверждается документом) __________________________________________

Да/Нет

5. Дата и время регистрации заявления: ______________ ___:___:____

В случае изменения данных, указанных в заявлении, обязуюсь лично уведомить МОУ и при невыполнении настоящего условия не предъявлять претензий.

Подпись специалиста МОУ, принявшего заявление ________________________

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю_____________