Приложение N 2. Заявка о включении в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на 2017 год" дворовой территории муниципального образования город Алексин, подлежащей благоустройству

Приложение N 2
к Порядку
рассмотрения предложений
по включению в муниципальную
программу "Формирование современной
городской среды на 2017 год"
дворовых и общегородских территорий
муниципального образования город Алексин,
подлежащих благоустройству

В администрацию

муниципального образования

город Алексин

______________________________________

(указывается полностью фамилия, имя,

отчество представителя)

______________________________________

______________________________________

Проживающего (ей) по адресу:

______________________________________

______________________________________

______________________________________

Номер контактного телефона: ______________

Заявка
о включении в муниципальную программу
"Формирование современной городской среды на 2017 год"
дворовой территории муниципального образования город Алексин,
подлежащей благоустройству

Прошу включить с целью благоустройства, дворовую территорию многоквартирного жилого дома по адресу:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(указать адрес многоквартирного дома)

в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на 2017 год" муниципального образования город Алексин.

Приложение:

1. Оригинал протокола (ов) общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, решений собственников зданий и сооружений ____ штук, на _____ листах.

2. Схема с границами территории, предлагаемой к благоустройству (при наличии) на _____листах.

3. Копия проектно-сметной документации, в том числе локальной сметы (при наличии) на ______ листах.

4. Фотоматериалы, подтверждающие отсутствие или ненадлежащее состояние соответствующих элементов благоустройства дворовых территорий (при наличии) ________ штук.

5. Иные документы, позволяющие наиболее полно описать проект (по желанию)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указывается перечень документов и количество листов)

Я, _________________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. Представителя)

____________________________________________________________________ ______________

(адрес места жительства Представителя)

____________________________________________________________________ ______________

(паспортные данные Представителя) _________________________________________________________________________ ___________

(контактный телефон Представителя)

	(подпись Представителя)		(дата)

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения Проекта на включение дворовой территории в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на 2017 год" в соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящих предложениях. Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, обеспечение, блокирование, уничтожение. Обработка персональных данных: автоматизация с использованием средств вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента подачи Проекта на включение дворовой территории в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на 2017 год" до моего письменного отзыва данного согласия.

	(личная подпись)		(расшифровка)		(дата)

	Представитель
		(подпись)		(фамилия и инициалы)