Приложение N 3. Заявка о включении в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на 2017 год" общественной территории муниципального образования город Алексин, подлежащей благоустройству

Приложение N 3
к Порядку
рассмотрения предложений
по включению в муниципальную
программу "Формирование современной
городской среды на 2017 год" дворовых
и общегородских территорий
муниципального образования город Алексин,
подлежащих благоустройству

В администрацию

муниципального образования

город Алексин

______________________________________

(указывается полностью фамилия, имя,

отчество представителя)

______________________________________

______________________________________

Проживающего (ей) по адресу:

______________________________________

______________________________________

______________________________________

Номер контактного телефона: ______________

Заявка
о включении в муниципальную программу
"Формирование современной городской среды на 2017 год"
общественной территории муниципального образования город Алексин, подлежащей благоустройству

Наименование проекта, адрес и (или) описание местоположения
Перечень проблем, на решение которых направлены мероприятия по благоустройству общественной территории
Круг жителей муниципального образования город Алексин, которых касается решаемая проблема
количество человек, заинтересованных в реализации проекта,
в том числе прямо заинтересованных, человек
косвенно заинтересованных, человек
Перечень работ, предлагаемых к выполнению на общественной территории
Предложения по размещению на общественной территории видов оборудования, малых архитектурных форм, иных некапитальных объектов, по организации различных по функциональному назначению зон, по стилевому решению, в том числе по типам озеленения общественной территории, освещения и осветительного оборудования
Ожидаемые результаты проекта
Предложения по участию населения в софинансировании проекта
Заинтересованное лицо

Приложение:

1. Эскизный проект благоустройства или иное визуальное изображение благоустройства общественной территории (фото, видео, рисунки, макеты и т.д.) на _____ листах.

2. Иные документы, позволяющие наиболее полно описать проект (по желанию)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указывается перечень документов и количество листов)

Я, _________________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. заинтересованного лица)

____________________________________________________________________ ______________

(адрес заинтересованного лица)

____________________________________________________________________ ______________

(паспортные данные (для физического лица), ИНН, ОГРН, КПП (для юридического лица))

____________________________________________________________________ ______________

(контактный телефон заинтересованного лица)

	(подпись заинтересованного лица)		(дата)

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения Проекта на включение общественной территории муниципальную программу "Формирование современной городской среды на 2017 год" в соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящих предложениях. Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, обеспечение, блокирование, уничтожение. Обработка персональных данных: автоматизация с использованием средств вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента подачи данной заявки на включение общественной территории в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на 2017 год" до моего письменного отзыва данного согласия.

	(личная подпись)		(расшифровка)		(дата)

	Заинтересованное лицо
		(подпись)		(фамилия и инициалы)