Приложение N 5. Форма Акта о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение N 5
к административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача
документов о согласовании
переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

Форма Акта
о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение к Регламенту
Утверждаю
Глава администрации муниципального
образования Куркинский район
_________________________________
"___" _____________________ 20__ г.

Акт
о завершенном переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения в жилом доме

г. ________________

"___" ___________ 20__ г.

Адрес объекта: _________________________________________________________________

(ул./пер. и т. д.) (N дома) (N корп.) (N кв.)

Помещение ____________________________________________________________________

(указать: жилое/нежилое) (N подъезда - код) (этаж)

Комиссия в составе представителей:

Установила: 1. Предъявлены к приемке следующие мероприятия (работы):

____________________________________________________________________ __________

(с указанием помещений, элементов, инженерных систем)

2. Ремонтно-строительные работы выполнены:

____________________________________________________________________ __________

(наименование и реквизиты производителя работ)

3. Проектная (исполнительная) документация разработана:

____________________________________________________________________ __________

(состав документации, наименование и реквизиты автора)

утверждена ____________________________________________ "___" __________ 200__ г.

4. Ремонтно-строительные работы произведены в сроки:

начало работ "_____" _____________ 200__ г.; окончание: "____" ______________ 200__ г.

5. На основании осмотра в натуре предъявленных к приемке помещений (элементов, инженерных систем) и ознакомления с проектной (исполнительной) документацией установлено:

5.1. _________________________________________________________________________ _

(соответствует проекту / не соответствует - указать)

5.2. _________________________________________________________________________ _

(замечания надзорных органов - (указать: устранены / не устранены)

Решение комиссии:

1. считать предъявленные к приемке мероприятия (работы) выполненными в соответствии с требованиями нормативных документов, действующих для жилых домов.

2. снять с контроля решение органа местного самоуправления

от "___" ___________ 200__ г. N_______________________________

3. присвоить переустроенному и (или) перепланированному помещению

N _________________________________________________________________________ _

4. Считать настоящий Акт основанием для проведения инвентаризационных обмеров и внесения изменений в поэтажные планы и экспликации органов технической инвентаризации.

Приложении к Акту:

1. Исполнительные чертежи:

____________________________________________________________________ __________

(проектные материалы с внесенными

в установленном порядке изменениями)

2. Акты на скрытые работы ______________________________________________________

(указать)

3. Акты приемки отдельных систем: ______________________________________________

(указать)

4. Журнал ремонтно-строительных работ - ______________________ на листах

Председатель комиссии

_____________________________ (____________________)

(личная подпись) (расшифровка подписи)

Члены комиссии:

_____________________________ (____________________)

_____________________________ (____________________)