Приложение N 3. Форма заявления о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача
документов о согласовании
переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

Форма заявления
о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

В _____________________________

(наименование органа местного

самоуправления

_______________________________

муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _________________________________________________________________________ ____

(указывается наниматель, либо собственник жилого помещения, либо собственники

____________________________________________________________________ ___________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

если ни один

____________________________________________________________________ ___________

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

представлять их интересы)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу подтвердить завершение переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Место нахождения жилого помещения: ____________________________________________

(указывается полный адрес:

субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________ ___________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________ ___________

квартира (комната), подъезд, этаж

Работу приемочной комиссии прошу провести в срок ________________________________.

Время удобное для работы приемочной комиссии ___________________________________.

Прошу уведомить меня о времени работы комиссии по телефону________________ либо по электронному адресу ______________________.

Подписи лиц, подавших заявление:

	"		"		200		г.
				(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

____________________________________________________________________ ___________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме

"

"

200

г.

Входящий номер регистрации заявления___________________________________

Выдана расписка в получении документов

"

"

200

г.

N

_______________________________________________

Расписку получил

"

"

200

г.

	(должность,	подпись заявителя

	Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	(подпись)