Приложение 1. Заявление об организации отдыха детей в каникулярное время

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Организация отдыха детей
в каникулярное время"

__________________________________

(наименование учреждения)

Адрес:_____________________________________

______________________________________

(ФИО, паспортные данные)

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
об организации отдыха детей в каникулярное время.

Прошу

 выделить путевку в санаторный оздоровительный лагерь, работающий в каникулярное время

по профилю заболевания ____________________________________________________________

 выделить путевку в загородный оздоровительный лагерь, работающий в каникулярное время

название лагеря: ___________________________________________________________________

 обеспечить пребывание в лагере с дневным пребыванием детей, лагере труда и отдыха

 обеспечить пребывание в многодневном походе (палаточном лагере)

в группу _____________по маршруту________________________ на_____календарных дней с _____________по ______________.

(необходимо отметить "галочкой" нужный вариант и заполнить соответствующие строки)

в период школьных каникул с _______ по ______20___/20___ учебного года на ____ смену

моему ребенку_________________________________________________________________

(ФИО ребенка полностью)

________года рождения, учащегося _________ класса _______________________ школы,

проживающему по адресу:______________________________________________________,

Свидетельство о рождении/паспорт_____________________________________________ .

(серия, номер, кем и когда выданы)

Сведения о родителях (для выделения путёвки):

Мать ______________________________________________________________

(ФИО, место работы)

Отец ______________________________________________________________

(ФИО, место работы)

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

*Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу (нужное подчеркнуть).:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

*Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу (нужное подчеркнуть).:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

_________________________	_____________________	/	_____________________
(дата)	(подпись заявителя)