Приложение N 1. Заявка на участие в аукционе по продаже права на заключение договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на земельном участке

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение договора на установку
и эксплуатацию рекламной
на земельном участке, здании или
ином недвижимом имуществе,
находящемся в муниципальной
собственности муниципального
образования город Ефремов"

Заявка
на участие в аукционе по продаже права на
заключение договора на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции на земельном участке:
местоположение ______________ (лот N_____)

Наименование заявителя __________________________ (для юридических лиц),

Фамилия, имя, отчество заявителя __________________ (для физических лиц и руководителя юридического лица),

Пол (для физических лиц и для руководителей юридических лиц):__________________,

Гражданство (для физических лиц и для руководителей юридических лиц):__________,

Дата рождения (для физических лиц и для руководителей юридических лиц)_________,

Место рождения (для физических лиц и для руководителей юридических лиц)________,

Документ, удостоверяющий личность

(для физических лиц и руководителей юридических лиц):____________________,

серия____________, N_________, выдан "___"________г.

____________________________________________________________________ _

(кем выдан)

Код подразделения _________________

Место регистрации (для физических лиц и для руководителей юридических лиц):

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Место нахождения претендента (для юридического лица)____________________

Документ о государственной регистрации в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя:__________________________________,

(для юридических лиц и инд.предприн.)

серия_______, N___________, дата регистрации "___"___________г.

Орган, осуществивший регистрацию __________________________________

Место выдачи_______________________________________________________

____________________________________________________________________

ОГРН ________________ ИНН ________________ КПП ___________________

Телефон____________Факс_________Индекс____________E-mail___________

Банковские реквизиты претендента для возврата денежных средств:

Банк ______________________________________________________________

расчетный (лицевой) счет N__________________________________________

в__________________________________________________________________

корреспондентский счет N___________________________________________,

БИК ___________,ИНН____________

Представитель заявителя

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. или наименование)

Действует на основании доверенности от "__"_________________г.,

зарегистрированной в реестре N_______, удостоверенной нотариусом ___________

_____________ нотариального округа.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя - физического лица, документа о государственной регистрации в качестве юридического лица представителя - юридического лица, документа о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя - для индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата и место выдачи (регистрации),

__________________________________________________________________

(кем выдан)

телефон____________ факс_______________ индекс _________________

Принял решение об участии в аукционе по продаже права на заключение договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на земельном участке: местоположение: _________________________ (лот N____).

Опись прилагаемых документов:

1._____________________________________________________________

2._____________________________________________________________

3._____________________________________________________________

Подпись заявителя

(его полномочного представителя)______________/ /

Дата "________ "____________________ ____________20___ г.

М.П.

____________________________________________________________________ _____________

Заявка с прилагаемыми документами принята продавцом (его полномочным представителем)

"________ "____________20___ г.. в________ч _______________мин.

Подпись уполномоченного лица, принявшего заявку

_________________________________/ ___________ /

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)