Приложение N 2. Заявление о признании нуждающейся в улучшении жилищных условий

Приложение N 2
к административному регламенту
администрации муниципального образования
Ломинцевское Щекинского района
"Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан на учет
в качестве нуждающихся в жилых помещениях"

В администрацию муниципального образования

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

Фамилия, имя, отчество, место проживания

___________________________________________

Заявление

Прошу признать нуждающейся в улучшении жилищных условий с целью участия в Областной целевой программе "Обеспечение жильем молодых семей в Тульской области на 2015 - 2020 годы" мою молодую семью в составе:

супруг_____________________________________________________________

__________________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ___________ N _________, выданный___________________г.,

кем_______________________________________________________________

проживает по адресу ______________________________________________

__________________________________________________________________;

супруга____________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ___________ N _________, выданный __________________г.,

кем_______________________________________________________________

проживает по адресу_______________________________________________

__________________________________________________________________;

дети:

1.________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):

__________________________________________________________________;

серия __________________________ N __________________, выданное (ый)

__________________________________________________________________;

проживает по адресу _______________________________________________

__________________________________________________________________;

2.________________________________________________________________;

(ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):

серия _________________________ N ____________________, выданное (ый)

__________________________________________________________________

проживает по адресу _______________________________________________;

3.________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):

серия ________________________ N _____________________, выданное (ый)

__________________________________________________________________;

проживает по адресу ______________________________________________;

С условиями участия в Областной целевой программе "Обеспечение жильем молодых семей в Тульской области на 2015 - 2020 годы" ознакомлен (ны) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) _____________________________________________________ ________ ________;

(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

2) _____________________________________________________ ________ ________;

(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

3) _____________________________________________________ ________ ________;

(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

4) _____________________________________________________ ________ ________;

(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ________________________________________________________________.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Согласны на обработку персональных данных___________________

___________________

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" ____________ 20__ г.

(должность лица, подпись, дата)

(расшифровка подписи принявшего заявление)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________, паспорт серия __________________ номер _____________________________________, кем и когда выдан _______________________________________________________________________, проживающий(ая) по адресу _________________________________________________________________________ ________________

__________________________________________________________________,

в соответствии с требованиями: статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 "О персональных данных" N 152-ФЗ даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в документах, представленных для участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2015-2020 годы, долгосрочной целевой программе "Обеспечение жильём молодых семей в Тульской области на 2014-2020 годы", программе "Обеспечение жильем молодых семей на территории Щекинского района на 2014-2020 годы" (далее - Программы) _________администрацией муниципального образования Ломинцевское Щекинского района, расположенной по адресу: 301216, Тульская область, Щекинский район, пос. Ломинцевский, ул. Центральная, д. 19

администрацией муниципального образования Щекинский район, расположенной по адресу: 301248 г. Щекино, пл. Ленина, д.1

департаментом Тульской области по спорту, туризму и молодёжной политике, расположенным по адресу: 300007 г.Тула, ул. Оборонная д. 114 - а,

департаментом строительства и жилищно-коммунального хозяйства Тульской области, расположенным по адресу: 300041 г. Тула, проспект Ленин, д. 2,

Министерством регионального развития Российской Федерации, расположенным по адресу: 127051 г. Москва, ул. Садовая - Самотечная, д. 10/23 строение 1 (далее - Операторы).

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(перечислить все группы персональных данных)

фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату и место рождения, гражданство, пол, место жительства (регистрации), фактического пребывания, факт смены адресов, домашний телефон (сотовый телефон);

- данные удостоверения личности: серию, государственный номер, регистрационный номер, дату выдачи документов;

- данные свидетельства о заключении брака: серия, номер, кем и когда выдано;

- данные о доходах, свидетельство о расторжении брака, свидетельство о смерти и т.д.

Я согласен(а), что мои персональные данные будут использоваться при организации работы по предоставлению моей семье социальной выплаты в рамках Программ, а также будут ограничено доступны представителям государственных органов власти, установленных нормативно-правовыми актами Российской Федерации и Тульской области в целях реализации и контроля выполнения Программ.

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных путем смешанной обработки, включающей в себя неавтоматизированную обработку документов на бумажных носителях, автоматизированную обработку документов в информационных системах в рамках выполнения Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ, конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения Операторами законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до истечения срока исковой давности по окончанию действия Программ.

	Дата		Подпись		Фамилия, инициалы

Согласие
на обработку персональных данных ребенка/детей

Мы, нижеподписавшиеся:

____________________________________________________________________ ______________,

отец

паспорт серия ________________________________ номер ____________________________, кем и когда выдан ___________________________________________________________, проживающий по адресу: _________________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____________,

____________________________________________________________________ _____________,

мать

паспорт серия __________________________ номер ____________________________, кем и когда выдан _________________________________________________________________________ , проживающая по адресу: _________________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ _, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 "О персональных данных" N 152-ФЗ даем согласие на обработку персональных данных нашего ребенка / наших детей (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________,

ФИО (полностью)

содержащихся в документах, представленных для участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2015-2020 годы, долгосрочной целевой программе "Обеспечение жильём молодых семей в Тульской области на 2014-2020 годы", программе "Обеспечение жильем молодых семей на территории Щекинского района на 2015-2020 годы" (далее - Программы)

администрацией муниципального образования Ломинцевское Щекинского района, расположенной по адресу: 301216, Тульская область, Щекинский район, пос. Ломинцевский, ул. Центральная, д. 19

администрацией муниципального образования Щекинский район, расположенной по адресу: 301248, г. Щекино, пл. Ленина, д. 1

департаментом Тульской области по спорту, туризму и молодёжной политике, расположенным по адресу: 300007 г. Тула, ул. Оборонная д. 114 - а,

департаментом строительства и жилищно-коммунального хозяйства Тульской области, расположенным по адресу: 300041 г. Тула, проспект Ленин, д. 2,

Министерством регионального развития Российской Федерации, расположенным по адресу: 127051 г. Москва, ул. Садовая - Самотечная, д. 10/23 строение 1 (далее - Операторы).

Персональные данные ребенка/детей (нужное подчеркнуть), в отношении которых дается данное согласие, включают:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________

(перечислить все группы персональных данных)

- фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату и место рождения, гражданство, пол, место жительства (регистрации), фактического пребывания, факт смены адресов;

- данные свидетельства о рождении / паспорта: серия, номер, кем и когда выдано/выдан (нужное подчеркнуть)

Мы согласны, что персональные данные нашего ребенка / наших детей (нужное подчеркнуть) будут использоваться при организации работы по предоставлению нашей семье социальной выплаты в рамках Программ, а также будут ограничено доступны представителям государственных органов власти, установленных нормативно-правовыми актами Российской Федерации и Тульской области в целях реализации и контроля выполнения Программ.

Мы проинформированы, что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных путем смешанной обработки, включающей в себя неавтоматизированную обработку документов на бумажных носителях, автоматизированную обработку документов в информационных системах в рамках выполнения Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ, конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения Операторами законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до истечения срока исковой давности по окончанию действия Программ.

	Дата		Подпись		Фамилия, инициалы

	Дата		Подпись		Фамилия, инициалы