Приложение 5. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 5
к административному регламенту
администрации муниципального
образования Заокский район
по исполнению муниципальной функции
"Об утверждении порядка осуществления
муниципального земельного контроля
на территории муниципального образования
Заокский район"

В ______________________________________

(наименование органа прокуратуры)

от _____________________________________

(наименование органа государственного

контроля (надзора), муниципального

контроля с указанием юридического

адреса)

(Типовая форма)

Заявление
о согласовании органом государственного контроля
(надзора), органом муниципального контроля с органом
прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки
юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации,2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

2. Основание проведения проверки:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при осуществлении государственного контроля (надзора)

и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"__" ______________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки:

"__" ______________ 20__ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является

часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

контроля")

Приложения: ___________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя

руководителя органа государственного контроля (надзора), органа

муниципального контроля о проведении внеплановой выездной

проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие

основанием для проведения внеплановой проверки)

	(наименование должностного лица)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)

М.П.

Дата и время составления документа: ___________________________________