Приложение 4. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4
к административному регламенту
администрации муниципального
образования Заокский район
по исполнению муниципальной функции
"Об утверждении порядка осуществления
муниципального земельного контроля
на территории муниципального образования
Заокский район"

____________________________________________________________________ __

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

муниципального контроля)

________________________	"____" _______________ 20__ г.
(место составления акта)	(дата составления акта)
	_____________________________
	(время составления акта)

Акт проверки
органом государственного контроля (надзора),
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя
N __________

По адресу/адресам:

____________________________________________________________________ _____

(место проведения проверки)

На основании: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _______________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ________

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

обособленных структурных подразделений юридического лица или

при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена,

отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования

экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и

наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

нарушений не выявлено

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

	________________________	_____________________________________
	(подпись проверяющего)	(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

	________________________	_____________________________________
	(подпись проверяющего)	(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________

____________________________________________________________________ __

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

	"___" ______________ 20__ г.
	___________________________
	(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

	____________________________________________
	(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)