Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Исполнение запросов юридических и
физических лиц на получение копий
постановлений и распоряжений
администрации муниципального
образования, выписок из постановлений
и распоряжений администрации
муниципального образования"

Главе администрации

муниципального образования

Ломинцевское Щекинского района

______________________________

Ф.И.О. ______________________,

паспорт: серия _____ N _______

когда и кем выдан ___________,

проживающего(ей) по адресу:

телефон ______________________

Заявление

Прошу выдать заверенную копию (выписку из) постановления (распоряжения) главы администрации муниципального образования Ломинцевское Щекинского района (администрации муниципального образования Ломинцевское Щекинского района) от ______________________

N _______ _________________________________________________________________

(название постановления (распоряжения)) в ______ экземплярах.

(В заявлении необходимо указать причину запроса).

Даю согласие на использование своих персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги.

Даю согласие на проверку сведений, указанных в подаваемых мной документах, в рамках предоставления муниципальной услуги.

Дата _________________________

Подпись ______________________