Приложение 1. Заявка на получение персонального информационного носителя (сертификата) на получение услуг в сфере дополнительного образования детей

Приложение 1
к Правилам
проведения заявочной
кампании на получение
персонального информационного
носителя (сертификата)
на получение услуг в сфере
дополнительного образования детей

Руководителю уполномоченного органа

________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес места жительства и/или регистрации

________________________________________

(индекс, область, населенный пункт, дом,

корпус, квартира)

________________________________________

________________________________________

Документ, удостоверяющий личность,

____________ Серия ______ N ____________

(вид документа)

Дата выдачи ________ кем выдан _________

________________________________________

Телефон _________________________________

e-mail __________________________________

Заявка
на получение персонального информационного носителя
(сертификата) на получение услуг в сфере
дополнительного образования детей

1. Ф.И.О. ребенка, дата рождения: _________________________________________

____________________________________________________________________ ____

2. Адрес проживания ребенка: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ____

3. Наименование образовательной организации, которая выбрана из Перечня образовательных организаций для предоставления услуг в сфере дополнительного образования детей на основе персонифицированного финансирования

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

С условиями Порядка предоставления образовательными организациями услуг в сфере дополнительного образования детей на основе персонифицированного финансирования ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

К заявке прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за получением персонального информационного
носителя (сертификата) на получение услуг в сфере
дополнительного образования детей, и ребенка

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, необходимых для предоставления услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес

____________________________________________________________________ ____

(наименование уполномоченного органа)

по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку. Согласие действительно с даты заполнения настоящего заявления и до окончания пребывания ребенка в муниципальной образовательной организации.

Подпись родителя

(законного представителя) _____________/___________/

Дата ___________