Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту

Акт
обследования помещения

N
			(дата)

____________________________________________________________________ ______________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная ____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(кем назначена, наименование федерального органа

____________________________________________________________________ ______________

исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ____________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии_________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов_________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

____________________________________________________________________ ______________

произвела обследование помещения по заявлению

____________________________________________________________________ ______________

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес

____________________________________________________________________ ______________

для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица) и составила настоящий акт обследования помещения

____________________________________________________________________ ______________

(адрес, принадлежность помещения,

____________________________________________________________________ ______________

кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований_________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены) Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания___________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещеня

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

(подпись)		(Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

(подпись)		(Ф.И.О.)
(подпись)		(Ф.И.О.)
(подпись)		(Ф.И.О.)
(подпись)		(Ф.И.О.)