Приложение N 1. Заявление об оказании материальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией

Приложение N 1
К Положению
о порядке оказания единовременной
материальной помощи жителям муниципального
образования Заокский район, муниципального
образования рабочий поселок Заокский
Заокского района, попавшим в трудную
жизненную ситуацию

Главе администрации

муниципального образования

Заокский район

___________________________________

от ________________________________

___________________________________

Паспортные данные:

___________________________________

Адрес: ____________________________

___________________________________

Место работы ______________________

___________________________________

Заявление

Прошу оказать мне материальную помощь в связи с трудной жизненной

ситуацией по причине: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Состав семьи ______________ человек.

Прилагаю требуемые документы в количестве __________ штук.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

"______" ____________ 20____ г. _______________________________________

(подпись) ____________________________

Документы приняты "______" _____________ 20__ г.

________________________________________________________________

подпись и расшифровка подписи