Приложение N 1. Заявление о предоставлении выписки из похозяйственной книги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Главе администрации муниципального

образования Дубенский район

_____________________________________

от __________________________________

(Ф.И.О. Заявителя)

адрес: ______________________________

(место жительства (регистрации)

Заявителя)

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

телефон: ____________________________

адрес e-mail (при наличии): _________

_____________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне выписку из похозяйственной книги о _________________

____________________________________________________________________ _____

(указывается перечень сведений)

по адресу ________________________________________________________________

по состоянию на __________________________________________________________.

	(подпись)		(Ф.И.О. Заявителя)

"___" ________________ 20__ г.

(дата)

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

	(подпись)		(Ф.И.О. Заявителя)

"____" ________________ 20__ г.

(дата)